台北榮民總醫院第三次全院性醫院評鑑準備會議紀錄﹙奉准免用印信﹚
時間：95年11月2日(週四)下午2時至4時
地點：本院中正四樓第二行政會議室
主席：李院長__________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ ____ ___ __________ 記錄：楊昭恂
出席人員：李副院長、各一級單位主管、神經外科施養性主任、感染管制室王復德主任、內科部李發耀科主任、內科部黃維人教學總醫師、教學研究部陳素真組長
代理出席：手術室管理委員會蘇正熙執行秘書（鍾文珍護理長代）、加護中心管理委員會周嘉裕執行秘書（吳承學醫師代）、牙科部（鄭冬慧醫師代）、皮膚部（林鴻緯醫師代）、耳鼻喉部（黃瑞麟醫師代）、復健醫學部（劉作仁主任代）、呼吸治療科（連德正醫師代）、麻醉部（朱雅淳醫師代）、傳統醫學研究中心（吳大鵬醫師代）、放射線部（郭萬祐主任代）、營養部（楊雀戀組長代）、會計室（方定宇組長代）、工務室（張文弘組長代）、勞工安全及環境保護室（王明華代）
請假：雷副院長（至輔導會開會）、連副院長（門診）、骨科部（門診）、癌病中心（門診）、總務室（公差）
1、 主席致詞
_____________ 評鑑準備會議非常重要，爾後若一級主管不能出席，務須指派資深主治醫師或以上之人員參加。
2、 各組報告
1、 醫療組：
（1） 醫事單位由本次評鑑看來已具規模，加以時日強化PDCA後，應該會有更好成績，各項細節以口頭及書面通知相關單位，包括：醫品會、感控室、藥劑部、放射線部、病理檢驗部、輸血醫學科、營養部、人事室、教學研究部、醫務企管部等單位。
（2） 須繼續補強書面佐證資料，儘可能以Plan-Do-Check-Action方式呈現。
（3） 有關部份硬體如空間狹小，設備老舊等限制，可能無法突破獲得高分，但亦應事先周全準備妥當之理由及說辭，取得評鑑委員認同。
（4） 陪檢人員須固定由專人擔任，須針對評鑑題目深入了解，掌握全盤，應答題目時，要簡單扼要、明確切題。現在就要開始準備，最好每題之應答都準備好書面小抄，一則不致於臨場緊張，應答有所不全，再則如果換人或臨時找人代理時亦可移交。
（5） 臨床醫療部科應有更完整之執行架構，以落實執行，尤要加強討論會紀錄內容，包括:病歷討論及Q&A。建議：醫療組設置臨床醫療部科評鑑團隊。
決議：
1.同意醫療組設置臨床醫療部科評鑑團隊，工作內容及組織架構如下：
（1）決策小組：由內科部、其他內科系、外科部、其他外科系、急診部、精神部及醫務企管部等七個單位二級主管（科主任）以上組成，推動評鑑準備業務，接受醫療組總召內科部李主任充分授權與指導。
（2）執行祕書：定期召開醫療組會議、彙整自評表、彙整上次評鑑改進事項、填寫評鑑基本資料表、彙整評鑑簡報。
（3）執行團隊：包括內、外科部各二級科以及其它一級臨床部，由各相關部、科主任、病房主任、指定之資深主治醫師及總醫師組成，承辦各二級單位評鑑準備事宜。
（4）專責行政人員：由二級醫療部科提報一員，協助各科指定之資深主治醫師、總醫師執行評鑑準備相關行政事宜。可由該科編制內對部科業務嫻熟的行政人員、專科護理師或技術員擔任。
任期：所有遴選成員於明年評鑑業務結束前不得更動，以確保連貫性。
名冊：於本次會議後七個工作日內提報，呈報醫院評鑑總召集人雷副院長。
2.醫療組決策小組依據預評委員對各項評鑑項目之建議改善事項，逐項擬訂準備大綱。