甄选申请表 收件日期:
年
月
日(编号:
)
台北市政府劳工局 99 年度优良个人视障按摩院(站)甄选申请表 院(站)名称 地 电 址 话 身分证字号 E-mail 年 周一至周五自 周六,日 自 月 午 午 日 服务方式: □店内按摩 时 时 分至 分至 午 午 时 时 □外出按摩 分 分 □内外兼有 手 机 性别 □男 □女
负 责 人 网 址
开始执业 营业时间 营业项目 及收费标准
本店特色 (限一百字内)
按摩师 证照 执业场所
按摩师(不含兼职): □丙级按摩技术士证 □理疗按摩许可证 □单纯店面 □按摩室 □合并住家 间 □按摩床 张 张
人(月平均收入: □乙级按摩技术士证 □执业许可证 营业面积: 组 □按摩椅 坪 组
元/人) 张 张
设施 设备
冷气:□有 □无 厕所:□有 □无 其他设备:
消防设备:□有 □无 蒸毛巾箱:□有 □无
饮水机:□有 □无 休息室:□有 □无 制服:□有 □无
97-99 年是否有参加职业训练:□有 □无 职业训练名称: (人数: (人数: (人数: 人) 人) 人)
表一,负责人执业许可证影本
(正面黏贴处)
(背面黏贴处)
表二,负责人按摩技术士证或理疗执业许可证影本
(正面黏贴处)
(背面黏贴处)
表三,按摩院(站)内主要按摩师名册 姓名 年龄 性别 按摩年资 技术证照字号 执业许可证字号
※按摩年资系指按摩师从事按摩服务的总年资(非指在本院的服务年资) .
表四,按摩院(站)内主要按摩师执业许可证影本
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面
执业许可证影本 正面
执业许可证影本 背面

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