附件
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准(试行)(100分)
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
一,组织建设
18
医院
感染
管理
委员会
1.医院应当设立医院感染管理委员会.委员会由医院感染管理部门,医务部门,护理部门,部份临床科室,消毒供应室,手术室,临床检 验部门,药事管理部门,设备管理部门,后勤管理部门及其他有关部 门的主要负责人组成,主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院 长担任.主任/副主任委员/医院感染科主任必须为在职现任人员.
1
查看医院感染管理委 员会文件.
一项不合要求扣 1 分.
2.委员会会议一年1-2次,会议应由主任委员主持,并要研究解决
本院医院感染管理的实际问题.
1
检查过去 1 年的会议
记录.
一项不合要求扣 0.5 分.
医院
感染
管理
部门
医院应当设独立的医院感染管理部门,每 200-250张实际床位配备1名专职人员,3人以上应配备临床医学,预防医学等专业人员.有医院 感染管理专项经费(包含培训经费)保证工作正常开展.
4
查文件,档案及经费 来源.
一项不合要求扣 1 分.
各科室,
部门
协同
1.医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系. 医务,护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度,并组织培训,考核和督导检查.
2
查医务,护理部门相关记录.
一项不全要求扣 1 分.
2.各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规,制度,采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染.医务人员应了解医院感染暴发概念,报告程序并及时报告.应积极送检,依据细菌耐药监测数 据,合理使用抗感染药物,病原学送检率应>50%.
5
抽查3 个科室,3名医务人员,15～20 份病历.

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