·1 0 2 0 · 第二军医大学学报 2 0 1 4年9月第3 5卷第9期犺狋狋狆: / / 狑狑狑. 犪犼狊犿犿 狌. 犮状AcademicJ o u r n a l o fS e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y , S e p .2 0 1 4,V o l . 3 5,N o . 9 D O I : 1 0. 3 7 2 4 / S P. J . 1 0 0 8. 2 0 1 4. 0 1 0 2 0 ·短篇论著· 住院医生血糖管理能力的调查分析 纪涛1 , 刘随意2 , 翟骁3 , 黄勤3 1. 第二军医大学训练部, 上海 2 0 0 4 3 3 2. 第二军医大学东方肝胆外科医院院办, 2 0 0 4 3 3 3. 第二军医大学长海医院内分泌科, 上海 2 0 0 4 3 3 [ 摘要] 目的 了解非内分泌专科住院医生使用胰岛素进行血糖管理的能力, 为糖尿病的教学、 治疗提供依据, 并针对 存在问题找出对策. 方法 设计调查问卷表, 主要对住院医生的血糖管理水平认知、 胰岛素基本疗效认知、 胰岛素使用的了 解程度和影响住院医生有效使用 胰岛素的因素4个方面进行调查, 并搜集相关建议. 结果 1 9 0 位被调查者中有143人(75. 2 6%) 未参加过内分泌科轮转工作; 住院医生对血糖管理的理论知识掌握不足, 回答正确率为4 1. 2 6%; 对胰岛素使用的了 解程度较低, 仅1 6. 8 2%的被调查者熟悉糖尿病防治指南, 仅有不到3 0%的住院医生对胰岛素种类、 特点及常用胰岛素治疗方 案熟悉.影响住院医生有效使用胰岛素的因素有" 患者住院时间太短导致血糖难以有效控制" 、 " 非内分泌专科未对住院患者 血糖管理给予足够重视" 、 " 不知道如何确定个体化的降糖方案" 等. 结论 院内血糖管理需要得到重视, 临床工作迫切需要 更加深入地加强住院医生的相关教育. [ 关键词] 糖尿病; 住院医师; 血糖管理能力; 问卷调查 [ 中图分类号] R5 8 7. 1 [ 文献标志码] A [ 文章编号] 0 2 5 8 8 7 9 X( 2 0 1 4 ) 0 9 1 0 2 0 0 4 犙狌犲狊狋犻狅状状犪犻狉犲狊狌狉狏犲狔狅 犳犫 犾狅狅犱犵 犾狌犮狅狊犲犿犪状犪犵犲犿犲状狋犪犫犻犾犻狋狔犪 犿狅状犵狉 犲狊犻犱犲状狋狊JIT a o 1 , L I US u i y i 2 , Z HA IX i a o 3 ,HUANG Q i n 3 1. D e p a r t m e n to fT r a i n i n g , S e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y , S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3, C h i n a 2. D e p a r t m e n to fH o s p i t a lS e r v i c e ,E a s t e r n H e p a t o b i l i a r yS u r g e r y H o s p i t a l ,S e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3, C h i n a 3. D e p a r t m e n to fE n d o c r i n o l o g y , C h a n g h a iH o s p i t a l , S e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y , S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3, C h i n a [ 收稿日期] 2 0 1 4 0 7 0 9 [ 接受日期] 2 0 1 4 0 8 1 9 [ 作者简介] 纪涛,助教. E m i a l : k u a i l e j i t o 2 0 1 0@1 6 3. c o m;刘随意,助教. E m i a l : L i u s u i y i 6 6@1 6 3. c o m 共同第一作者( C o f i r s t a u t h o r s ) . 通信作者( C o r r e s p o n d i n ga u t h o r ) . T e l : 0 2 1 8 1 8 7 0 2 1 5, E m a i l : q x i n y i 1 2 2 0@1 6 3. c o m [ 犃犫狊狋狉犪犮狋]犗犫犼犲犮狋犻狏犲Toknowaboutt h eb l o o d g l u c o s e m a n a g e m e n ta b i l i t yo ft h er e s i d e n t sn o t w o r k i n gi nt h e e n d o c r i n o l o g yd e p a r t m e n t , s oa s t op r o v i d e t h e r e f e r e n c e f o r t h e e d u c a t i o na n d t r e a t m e n t o f d i a b e t e s a n ds o l u t i o n s t o t h e e x i s t i n g p r o b e l m s .犕犲狋犺狅犱狊Wed e s i g n e daq u e s t i o n n a i r et oi n v e s t i g a t ef o u ra s p e c t so fr e s i d e n t sc o n c e r n i n gt h eb l o o d g l u c o s e m a n a g e m e n ta b i l i t y , i n c l u d i n gc o g n i t i o no fb l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n t ,c o g n i t i o no fb a s i ce f f e c to fi n s u l i n ,a p p l i c a t i o no f i n s u l i n , a n df a c t o r s i n f l u e n c i n gt h eu s eo f i n s u l i n .W ea l s oc o l l e c t e dt h e r e l a t e ds u g g e s t i o n s . 犚犲狊狌犾狋狊Am o n gt h e1 9 0r e s i d e n t s s u r v e y e d , 1 4 3 ( 7 5. 2 6%)n e v e rr o t a t e di nt h ed e p a r t m e n to fe n d o c r i n o l o g y .T h er e s i d e n t sh a dap o o rk n o w l e d g eo fb l o o d g l u c o s e m a n a g e m e n t , w i t ht h er a t eo fc o r r e c ta n s w e rb e i n g4 2. 1 6%; t h e ya l s os h o w e da nu n s a t i s f a c t o r yu n d e r s t a n d i n go f i n s u l i nu s e ,w i t ho n l y1 6. 8 2% o f t h er e s p o n d e n t sf a m i l i a rw i t ht h eg u i d e l i n ef o rt h ep r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to fd i a b e t e sa n d l e s s t h a n3 0% f a m i l i a rw i t ht h ei n s u l i nt y p e s , c h a r a c t e r i s t i c sa n dc o mm o n u s e di n s u l i nt h e r a p ys t r a t e g i e s .T h em a i nf a c t o r s a f f e c t i n gt h eu s eo f i n s u l i nb yr e s i d e n t s i n c l u d e d" s h o r th o s p i t a l i z a t i o nc a u s e dp o o r c o n t r o l o fb l o o dg l u c o s e " ," l e s sa t t e n t i o no n b l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n tb yn o n e n d o c r i n o l o g yr e s i d e n t s "a n d " l a c ko fk n o w l e d g eo ni n d i v i d u a l i z e db l o o dg l u c o s ec o n t r o l s t r a t e g i e s " . 犆狅状犮犾狌狊犻狅状Morea t t e n t i o ni sn e e d e do ni n h o s p i t a lb l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n t , a n dr e l a t e de d u c a t i o ns h o u l db e s t r e n g t h e n e da m o n gr e s i d e n t s . [ 犓犲狔狑 狅狉犱狊]diabetesm e l l i t u s ; r e s i d e n t s ; b l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n t a b i l i t y ; q u e s t i o n n a i r e s [ A c a dJS e cM i lM e dU n i v , 2 0 1 4, 3 5 ( 9 ) : 1 0 2 0 1 0 2 3 ] 第9期. 纪涛, 等. 住院医生血糖管理能力的调查分析 ·1 0 2 1 · 随着糖尿病发病率的日益升高, 糖尿病已严重 威胁着人类的健康和生命[ 1 ] .我国住院病患中合并 糖尿病的并不少见[ 2 ] .研究表明, 高血糖易导致术 后感染、 死亡率增加以及延长住院时间[ 3] .临床医 生使用胰岛素控制血糖的能力是影响住院患者手术 成败及预后的关键因素[ 4] .目前我国全面推广住院 医师规范化培训工作, 年轻医生必须经过专业的住 院医师规范化培训才能独立执业.我们设计了面向 在我院参加住院医师规范化培训的住院医生群体的 调查问卷, 了解他们对使用胰岛素管理血糖的能力, 为开展糖尿病的教学、 医疗提供依据, 并针对存在问 题提出相应对策. 1 对象和方法 1. 1 研究对象 自2 0 1 1年7月至2 0 1 4年1月在 我院参加住院医师规范化培训的非内分泌专科的住 院医生, 涵盖各学历层次.调查于2 0 1 4年1月正式 实施, 采用无记名形式发放问卷. 1. 2 方法 设计" 住院医生使用胰岛素对住院患者 进行血糖管理能力的调查问卷" , 调查表由5个部分 组成, 第1部分调查个人信息, 如学历、 年龄、 工作年 限、 是否在内分泌科工作过等; 第2部分是糖尿病基 础知识的单项选择, 内容涉及血糖管理的目标、 胰岛 素使用的不良反应等; 第3部分考察研究对象对胰 岛素基本疗效的认识; 第4部分为胰岛素使用的了 解程度; 第5部分探究影响住院医生有效使用胰岛 素的因素.参考糖尿病专家及统计学专家的意见设 计问卷, 并进行了1 0余份小范围的预调查, 根据预 调查的反馈意见及统计结果进行了问卷的修正.发 放并回收问卷1 9 6份, 回收率1 0 0%.问卷填写完整 的有1 9 0份, 有效率9 6. 9 4%. 1. 3 数据处理 用Excel软件进行数据和主观题 答案回馈录入, 用S P S S1 4. 0软件进行分析处理. 2 结果2. 1 研究对象基本信息调查对象平均年龄为(26. 4 0±2. 2 6 ) 岁.本科学历7 4人( 3 8. 9 5%) , 硕士 学历 1 0 0 人(52. 6 3%) , 博士学历16人(8. 4 2%) . 临床 工作时间(含本科实习阶段) 平均为(3. 2 1± 2. 3 3 ) 年, 其中小于2年的有7 2 人( 3 7. 8 9%) , 2~5 年者7 8人( 4 1. 0 5%) , 大于5年者4 0人( 2 1. 0 5%) . 1 4 3人( 7 5. 2 6%) 没有参加过内分泌科轮转工作. 2. 2 对血糖管理水平的认识 被调查的住院医生 分布在医院内科、 外科及各专科科室, 多数住院医生 认为, 他们所在科室的住院患者中有一定比例的患 者合并高血糖( 图1) .住院医生血糖管理水平相关 知识掌握情况见表1, 平均回答正确率为4 1. 2 6%. 合并高血糖患者占科室住院患者人数百分比( %) 图1 住院医师对所在科室住院患者合并高血压情况的了解 表1 血糖管理水平相关知识掌握情况 荦=1 9 0 问题 答对人次 ( 状) 百分比 ( %) 空腹血糖正常值范围 9 3 4 8. 9 5 H b A 1 c水平范围 7 1 3 7. 3 7 H b A 1 c临床意义 1 0 0 5 2. 6 3 正常胰岛素分泌量 1 8 9. 4 7 S o m o g y现象、 黎明现象 1 1 0 5 7. 8 9 住院医生对血糖管理水平重要性的认识如下: 在控制高血糖方面, 分别有1 8 5人( 9 7. 3 7%) 和1 8 1 人( 9 5. 2 6%) 认为控制危重患者和非危重患者的高 血糖重要; 有1 8 0人( 9 4. 7 3%) 担心低血糖对糖尿病 患者造成危害.低血糖危险因素包括: 胰岛素过量 使用( 4 0. 5 3%) 、 禁食或者饮食不规律( 4 1. 5 8%) 、 降 糖药物使用不当( 1 5. 2 6%) 、 感染( 4. 2 1%) 、 胰岛素 瘤( 4. 7 4%) . 2. 3 对胰岛素基本疗效的认识 本项主要了解住 院医生获得胰岛素使用相关知识的途径及对于相关 知识的需求程度.对于获取胰岛素使用知识的途径 主要包括: 其他医生经验传授, 1 3 6人次( 7 1. 5 8%) ; 医学教材, 1 3 2人次( 6 9. 4 7%) ; 药品说明书, 5 9人次 ( 3 1. 0 5%) ; 胰岛素指导用书, 5 8人次( 3 0 . 5 3 %) ; 技能 培训, 3 2人次( 1 6 . 8 4 %) .另外个别人认为其对胰岛 ·1 0 2 2 · 第二军医大学学报 2 0 1 4年9月, 第3 5卷 素基本疗效的认识来自于学术会议、 网络及指南等. 本组调查对象对糖尿病防治指南中使用胰岛素 管理患者血糖的了解程度回答熟悉、 了解、 不了解的 分别有34%、 1 7 %、 4 9 %. 调查还显示, 有93人(48.95%) 有信心能较好地控制患者血糖, 9 7 人(51.05%) 认为血糖管理有困难或者很困难, 甚至完全 不能做到这一点. 2. 4 对胰岛素使用的了解程度 对胰岛素种类的 掌握和胰岛素使用适应证的了解是正确使用胰岛素 的保证.本组1 9 0位住院医生中有5 5人( 2 8. 9 4%) 对于胰岛素的种类及特点较为熟悉, 4 5人( 2 3. 6 8%) 对临 床常用胰岛素治疗方案较为熟悉.2 1 人(11. 0 5%) 写出了4针强化治疗方案, 2 0人( 1 0. 5 3) 写出了2针方案, 9人( 4. 7 4%) 写出了1针长效治疗 方案.住院医生比较熟悉的胰岛素制剂见表2. 表2 描述次数≥5次的胰岛素制剂 荦=1 9 0 制剂名称 诺和灵 R 诺和灵 N 诺和灵3 0 R 甘精胰岛素 优泌林 诺和锐 地特胰岛素 描述次数 4 9 3 9 2 7 2 7 1 9 1 4 6 诺和灵 R: 生物合成人胰岛素注射液; 诺和灵 N: 精蛋白生物合成人胰岛素注射液; 诺和灵3 0 R: 精蛋白生物合成人胰岛素注射 液( 预混3 0 R) ; 优泌林: 精蛋白锌重组人胰岛素注射液; 诺和锐: 门冬胰岛素注射液 分别有118人(62. 1 1%) 、 1 0 5 人(55. 2 6%) 、 1 1 5人( 6 0. 5 3%) 对于何时启用胰岛素治疗、 如何确 定初始胰岛素治疗方案、 如何调节胰岛素剂量有一 定信心.有8 1人( 4 2. 6 3%) 认为胰岛素治疗时" 非 常必 要"或"有必要"加 用口服药物, 而109人(57. 3 7%) 选择" 无所谓" 、 " 没必要" 和" 不清楚" . 2. 5 影响住院医生有效使用胰岛素的因素 调查 结果显示, 影响住院医生有效使用胰岛素的相关因 素中居前5位的包括: 患者住院时间太短导致血糖 难以有效控制, 1 2 7人次, 占6 6. 8 4%; 非内分泌专科 未对住院患者血糖管理给予足够重视, 1 2 4人次, 占65. 2 6%; 不知道如何 确定个 体化的降糖方 案, 1 0 2 人次, 占5 3. 6 8%; 无法依据现有指南合理使用胰岛 素, 占4 3. 2%; 患者缺乏自我管理意识( 临时改变工 作计 划、 作息时间或不规律的饮食) , 7 3 人次, 占38. 4 2%. 3 讨论3. 1 分析 3. 1. 1 住院医生对血糖管理认识不够、 知识掌握不 全面 住院医生普遍认为血糖管理属于内分泌专科 医生 应该掌握的内容, 因此重视度不够. 首先, 7 5. 2 6%的住院医生没有经过内分泌科的轮转.其次, 虽然9 5%以上的人认为控制高血糖对于患者非 常重要, 但仅有约 4 1. 2 6%非内分泌科住院医生熟 悉或了解相关理论知识, 仅1 6. 8 2%的人熟悉糖尿 病防治指南中胰岛素使用的相关部分, 说明对糖尿 病指南的普及教育较为欠缺.最后, 血糖管理知识 的教育缺乏系统性和科学性, 技能培训开展的力度 较弱, 目前高年资临床医生经验传授和医学教材是 住院医生学习胰岛素使用相关知识的主要途径. 3. 1. 2 住院医生对血糖管理知识的掌握程度影响 治疗手段和治疗效果 临床合并糖尿病的患者, 其 内分泌代谢情况比较复杂, 大部分需要胰岛素控制 血糖.如果缺乏糖尿病专业知识, 可能会给予患者 不准确的医嘱, 对患者的治疗存在较大的安全隐患. 对于临床工作来说, 若想顺利进行血糖管理, 仅仅对 胰岛素的种类及特点处于了解程度是不够的.调查 中, 仅有不到3 0%的人对于胰岛素种类和特点以及 治疗方案比较熟悉, 仅有4 8. 9 4%的人有一定信心 能控制患者的血糖, 有5 1. 0 6%的人认为血糖管理 存在难度.而且, 在灵活运用胰岛素能力方面, 胰岛 素" 加用口服药物" 问题仅有4 2. 6 3%认为非常有必 要或者有必要.因此, 排除客观实际运用能力, 被调 查者主观能够运用胰岛素的能力远不能满足临床工 作的需要. 3. 2 对策 3. 2. 1 成立" 院内血糖综合管理小组" 院内血糖 管理小组以内分泌专科的医生和护士组成, 有计划 地结合各专科特点, 进行糖尿病相关知识的学习; 同第9期. 纪涛, 等. 住院医生血糖管理能力的调查分析 ·1 0 2 3 · 时, 对各科室糖尿病患者进行血糖管理监控, 督促各 科室医生以患者为中心, 进行个体化血糖管理[ 5 ] ; 最后, 对合并糖尿病的危重病患者实行会诊, 引起全院 重视, 在全院范围内提高血糖管理水平. 3. 2. 2 血糖管理技能任职教育培训 合理的教学 培训对于 医生熟 练掌握院内 血 糖综合管理非常 重要.李梅等[ 6 ] 研究表明, 对本科生开展糖尿病围术 期护理教学后, 显著提升了围术期的血糖管理能力, 有利于改善糖尿病患者手术的预后.J u u l等[ 7 ] 报道 了对护士进行常规性临床教学后, 他们管理的患者 糖化血红蛋白和胆固醇水平控制得更好.实行任职 教育, 任职教育是按照岗位需求, 给予受教育者以岗 位任职所需要的知识结构、 专业技能态度而进行的 具有针对性的专门教育[ 8] , 更有针对性. 3. 2. 3 探索符合糖尿病学科特点的教学方式 在 传统教学中, 主要是教师先进行课堂讲授, 以幻灯片 文字和少许图片的方式传授知识[ 9 ] .由于这门技术 的理论内容 比 较枯 燥、 抽象, 学员对知识理解不深刻, 在课堂上不能及时得到操作训练, 而且要等很长 一段时间在实习期间才能实际运用, 许多学员对这 门课程和相关技术的学习兴趣不高、 印象不深、 教学 效果欠佳.因此, 在规范化培训阶段开展多媒体视 频教 学, 以问题为基础的教学法(ProblemBasedLearning,PBL) , 增加实践学习机会, 使用实体教具 如" 动态血糖监测" 、 " 动态胰岛素泵" 等, 将有利于加 强学员 对知识的理解和掌握, 从而更好地为患者服务. 3. 3 小结 熟练掌握血糖管理技术是住院医生岗 位专业能力的基本素质技能, 是各科室合并糖尿病 患者的需求, 是内科教学过程中重点培训的内容之 一.然而, 大部分年轻医生对院内血糖综合管理仍 然缺乏信心和能力, 需要更多的培训[ 1 0 ] .医院非内 分泌科室 对合并 糖尿病的其 他 病患血糖管理不 规范、 控制欠佳、 风险较大、 易引发医疗缺陷和纠纷. 本研究通过问卷调查的方式, 了解参加规范化 培训的非内分泌专科住院医生使用胰岛素进行血糖 管理的能力.结果表明, 多数住院医生认为住院患 者的血糖管理非常重要, 并且能够把握血糖管理水 平的标准, 但在胰岛素运用方面有一定障碍.临床 工作迫切需要更加深入地加强胰岛素使用方面的相 关教育. 本次问卷也存在一定不足, 如对问题的提出尚不 够细致全面, 可能存在主观偏倚; 另外, 样本未纳入相 对落后地区医学院校, 尚不能精确反映举国全貌. 4 利益冲突 所有作者声明本文不涉及任何利益冲突. ( 志谢 感谢第二军医大学卫生勤务学系卫生 统计学教研室对问卷规范方面提出的宝贵意见; 感 谢各位同事对问卷数据统计提供帮助. ) [ 参考文献] [ 1 ] 潘长玉, 中国区合作调查组. 中国糖尿病控制现状— — — 指南与实践 的差距: 亚洲糖尿病治疗现状调查1998, 2 0 0 1及2 0 0 3年中国区结果介绍[ J ] . 国外医学内分泌 学分册, 2 0 0 5, 2 5: 1 7 4 1 7 8. [ 2 ] Y a n g W, L uJ , W e n gJ , J i aW, J iL, X i a oJ , e ta l . P r e v a l e n c eo f d i a b e t e s a m o n gm e na n dw o m e n i nC h i n a [ J ] . N E n g l JM e d , 2 0 1 0, 3 6 2: 1 0 9 0 1 1 0 1. [ 3 ] 骆丽慧, 周燕丰. 围术期的血糖管理[J].实用医学杂志, 2 0 1 2, 2 8: 2 0 9 8 2 1 0 0. [ 4 ] 王彤, 肖新华. 糖尿病患者围手术期的血糖管理[ J ] . 中华内分泌代谢杂志, 2 0 1 0, 2 6: 5 2 7 5 2 8. [ 5 ] G a r b e rAJ , A b r a h a m s o n M J , B a r z i l a yJI , B l o n d eL, B l o o m g a r d e nZT, B u s h M A, e ta l . Am e r i c a nA s s o c i a t i o no fC l i n i c a lE n d o c r i n o l o g i s t s . AA C Ec o m p r e h e n s i v e d i a b e t e sm a n a g e m e n t a l g o r i t h m2 0 1 3 [ J ] . E n d o c rP r a c t , 2 0 1 3, 1 9: 3 2 7 3 3 6. 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A m u l t i c e n t r es u r v e y[ J ] . BMC M e d E d u c , 2 0 0 8, 8: 2 2. [ 本文编辑] 魏学丽
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·1 0 2 0 · 第二军医大学学报 2 0 1 4年9月第3 5卷第9期犺狋狋狆: / / 狑狑狑. 犪犼狊犿犿 狌. 犮状AcademicJ o u r n a l o fS e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y , S e p .2 0 1 4,V o l . 3 5,N o . 9 D O I : 1 0. 3 7 2 4 / S P. J . 1 0 0 8. 2 0 1 4. 0 1 0 2 0 ·短篇论著· 住院医生血糖管理能力的调查分析 纪涛1 , 刘随意2 , 翟骁3 , 黄勤3 1. 第二军医大学训练部, 上海 2 0 0 4 3 3 2. 第二军医大学东方肝胆外科医院院办, 2 0 0 4 3 3 3. 第二军医大学长海医院内分泌科, 上海 2 0 0 4 3 3 [ 摘要] 目的 了解非内分泌专科住院医生使用胰岛素进行血糖管理的能力, 为糖尿病的教学、 治疗提供依据, 并针对 存在问题找出对策. 方法 设计调查问卷表, 主要对住院医生的血糖管理水平认知、 胰岛素基本疗效认知、 胰岛素使用的了 解程度和影响住院医生有效使用 胰岛素的因素4个方面进行调查, 并搜集相关建议. 结果 1 9 0 位被调查者中有143人(75. 2 6%) 未参加过内分泌科轮转工作; 住院医生对血糖管理的理论知识掌握不足, 回答正确率为4 1. 2 6%; 对胰岛素使用的了 解程度较低, 仅1 6. 8 2%的被调查者熟悉糖尿病防治指南, 仅有不到3 0%的住院医生对胰岛素种类、 特点及常用胰岛素治疗方 案熟悉.影响住院医生有效使用胰岛素的因素有" 患者住院时间太短导致血糖难以有效控制" 、 " 非内分泌专科未对住院患者 血糖管理给予足够重视" 、 " 不知道如何确定个体化的降糖方案" 等. 结论 院内血糖管理需要得到重视, 临床工作迫切需要 更加深入地加强住院医生的相关教育. [ 关键词] 糖尿病; 住院医师; 血糖管理能力; 问卷调查 [ 中图分类号] R5 8 7. 1 [ 文献标志码] A [ 文章编号] 0 2 5 8 8 7 9 X( 2 0 1 4 ) 0 9 1 0 2 0 0 4 犙狌犲狊狋犻狅状状犪犻狉犲狊狌狉狏犲狔狅 犳犫 犾狅狅犱犵 犾狌犮狅狊犲犿犪状犪犵犲犿犲状狋犪犫犻犾犻狋狔犪 犿狅状犵狉 犲狊犻犱犲状狋狊JIT a o 1 , L I US u i y i 2 , Z HA IX i a o 3 ,HUANG Q i n 3 1. D e p a r t m e n to fT r a i n i n g , S e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y , S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3, C h i n a 2. D e p a r t m e n to fH o s p i t a lS e r v i c e ,E a s t e r n H e p a t o b i l i a r yS u r g e r y H o s p i t a l ,S e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3, C h i n a 3. D e p a r t m e n to fE n d o c r i n o l o g y , C h a n g h a iH o s p i t a l , S e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y , S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3, C h i n a [ 收稿日期] 2 0 1 4 0 7 0 9 [ 接受日期] 2 0 1 4 0 8 1 9 [ 作者简介] 纪涛,助教. E m i a l : k u a i l e j i t o 2 0 1 0@1 6 3. c o m;刘随意,助教. E m i a l : L i u s u i y i 6 6@1 6 3. c o m 共同第一作者( C o f i r s t a u t h o r s ) . 通信作者( C o r r e s p o n d i n ga u t h o r ) . T e l : 0 2 1 8 1 8 7 0 2 1 5, E m a i l : q x i n y i 1 2 2 0@1 6 3. c o m [ 犃犫狊狋狉犪犮狋]犗犫犼犲犮狋犻狏犲Toknowaboutt h eb l o o d g l u c o s e m a n a g e m e n ta b i l i t yo ft h er e s i d e n t sn o t w o r k i n gi nt h e e n d o c r i n o l o g yd e p a r t m e n t , s oa s t op r o v i d e t h e r e f e r e n c e f o r t h e e d u c a t i o na n d t r e a t m e n t o f d i a b e t e s a n ds o l u t i o n s t o t h e e x i s t i n g p r o b e l m s .犕犲狋犺狅犱狊Wed e s i g n e daq u e s t i o n n a i r et oi n v e s t i g a t ef o u ra s p e c t so fr e s i d e n t sc o n c e r n i n gt h eb l o o d g l u c o s e m a n a g e m e n ta b i l i t y , i n c l u d i n gc o g n i t i o no fb l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n t ,c o g n i t i o no fb a s i ce f f e c to fi n s u l i n ,a p p l i c a t i o no f i n s u l i n , a n df a c t o r s i n f l u e n c i n gt h eu s eo f i n s u l i n .W ea l s oc o l l e c t e dt h e r e l a t e ds u g g e s t i o n s . 犚犲狊狌犾狋狊Am o n gt h e1 9 0r e s i d e n t s s u r v e y e d , 1 4 3 ( 7 5. 2 6%)n e v e rr o t a t e di nt h ed e p a r t m e n to fe n d o c r i n o l o g y .T h er e s i d e n t sh a dap o o rk n o w l e d g eo fb l o o d g l u c o s e m a n a g e m e n t , w i t ht h er a t eo fc o r r e c ta n s w e rb e i n g4 2. 1 6%; t h e ya l s os h o w e da nu n s a t i s f a c t o r yu n d e r s t a n d i n go f i n s u l i nu s e ,w i t ho n l y1 6. 8 2% o f t h er e s p o n d e n t sf a m i l i a rw i t ht h eg u i d e l i n ef o rt h ep r e v e n t i o na n dt r e a t m e n to fd i a b e t e sa n d l e s s t h a n3 0% f a m i l i a rw i t ht h ei n s u l i nt y p e s , c h a r a c t e r i s t i c sa n dc o mm o n u s e di n s u l i nt h e r a p ys t r a t e g i e s .T h em a i nf a c t o r s a f f e c t i n gt h eu s eo f i n s u l i nb yr e s i d e n t s i n c l u d e d" s h o r th o s p i t a l i z a t i o nc a u s e dp o o r c o n t r o l o fb l o o dg l u c o s e " ," l e s sa t t e n t i o no n b l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n tb yn o n e n d o c r i n o l o g yr e s i d e n t s "a n d " l a c ko fk n o w l e d g eo ni n d i v i d u a l i z e db l o o dg l u c o s ec o n t r o l s t r a t e g i e s " . 犆狅状犮犾狌狊犻狅状Morea t t e n t i o ni sn e e d e do ni n h o s p i t a lb l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n t , a n dr e l a t e de d u c a t i o ns h o u l db e s t r e n g t h e n e da m o n gr e s i d e n t s . [ 犓犲狔狑 狅狉犱狊]diabetesm e l l i t u s ; r e s i d e n t s ; b l o o dg l u c o s e m a n a g e m e n t a b i l i t y ; q u e s t i o n n a i r e s [ A c a dJS e cM i lM e dU n i v , 2 0 1 4, 3 5 ( 9 ) : 1 0 2 0 1 0 2 3 ] 第9期. 纪涛, 等. 住院医生血糖管理能力的调查分析 ·1 0 2 1 · 随着糖尿病发病率的日益升高, 糖尿病已严重 威胁着人类的健康和生命[ 1 ] .我国住院病患中合并 糖尿病的并不少见[ 2 ] .研究表明, 高血糖易导致术 后感染、 死亡率增加以及延长住院时间[ 3] .临床医 生使用胰岛素控制血糖的能力是影响住院患者手术 成败及预后的关键因素[ 4] .目前我国全面推广住院 医师规范化培训工作, 年轻医生必须经过专业的住 院医师规范化培训才能独立执业.我们设计了面向 在我院参加住院医师规范化培训的住院医生群体的 调查问卷, 了解他们对使用胰岛素管理血糖的能力, 为开展糖尿病的教学、 医疗提供依据, 并针对存在问 题提出相应对策. 1 对象和方法 1. 1 研究对象 自2 0 1 1年7月至2 0 1 4年1月在 我院参加住院医师规范化培训的非内分泌专科的住 院医生, 涵盖各学历层次.调查于2 0 1 4年1月正式 实施, 采用无记名形式发放问卷. 1. 2 方法 设计" 住院医生使用胰岛素对住院患者 进行血糖管理能力的调查问卷" , 调查表由5个部分 组成, 第1部分调查个人信息, 如学历、 年龄、 工作年 限、 是否在内分泌科工作过等; 第2部分是糖尿病基 础知识的单项选择, 内容涉及血糖管理的目标、 胰岛 素使用的不良反应等; 第3部分考察研究对象对胰 岛素基本疗效的认识; 第4部分为胰岛素使用的了 解程度; 第5部分探究影响住院医生有效使用胰岛 素的因素.参考糖尿病专家及统计学专家的意见设 计问卷, 并进行了1 0余份小范围的预调查, 根据预 调查的反馈意见及统计结果进行了问卷的修正.发 放并回收问卷1 9 6份, 回收率1 0 0%.问卷填写完整 的有1 9 0份, 有效率9 6. 9 4%. 1. 3 数据处理 用Excel软件进行数据和主观题 答案回馈录入, 用S P S S1 4. 0软件进行分析处理. 2 结果2. 1 研究对象基本信息调查对象平均年龄为(26. 4 0±2. 2 6 ) 岁.本科学历7 4人( 3 8. 9 5%) , 硕士 学历 1 0 0 人(52. 6 3%) , 博士学历16人(8. 4 2%) . 临床 工作时间(含本科实习阶段) 平均为(3. 2 1± 2. 3 3 ) 年, 其中小于2年的有7 2 人( 3 7. 8 9%) , 2~5 年者7 8人( 4 1. 0 5%) , 大于5年者4 0人( 2 1. 0 5%) . 1 4 3人( 7 5. 2 6%) 没有参加过内分泌科轮转工作. 2. 2 对血糖管理水平的认识 被调查的住院医生 分布在医院内科、 外科及各专科科室, 多数住院医生 认为, 他们所在科室的住院患者中有一定比例的患 者合并高血糖( 图1) .住院医生血糖管理水平相关 知识掌握情况见表1, 平均回答正确率为4 1. 2 6%. 合并高血糖患者占科室住院患者人数百分比( %) 图1 住院医师对所在科室住院患者合并高血压情况的了解 表1 血糖管理水平相关知识掌握情况 荦=1 9 0 问题 答对人次 ( 状) 百分比 ( %) 空腹血糖正常值范围 9 3 4 8. 9 5 H b A 1 c水平范围 7 1 3 7. 3 7 H b A 1 c临床意义 1 0 0 5 2. 6 3 正常胰岛素分泌量 1 8 9. 4 7 S o m o g y现象、 黎明现象 1 1 0 5 7. 8 9 住院医生对血糖管理水平重要性的认识如下: 在控制高血糖方面, 分别有1 8 5人( 9 7. 3 7%) 和1 8 1 人( 9 5. 2 6%) 认为控制危重患者和非危重患者的高 血糖重要; 有1 8 0人( 9 4. 7 3%) 担心低血糖对糖尿病 患者造成危害.低血糖危险因素包括: 胰岛素过量 使用( 4 0. 5 3%) 、 禁食或者饮食不规律( 4 1. 5 8%) 、 降 糖药物使用不当( 1 5. 2 6%) 、 感染( 4. 2 1%) 、 胰岛素 瘤( 4. 7 4%) . 2. 3 对胰岛素基本疗效的认识 本项主要了解住 院医生获得胰岛素使用相关知识的途径及对于相关 知识的需求程度.对于获取胰岛素使用知识的途径 主要包括: 其他医生经验传授, 1 3 6人次( 7 1. 5 8%) ; 医学教材, 1 3 2人次( 6 9. 4 7%) ; 药品说明书, 5 9人次 ( 3 1. 0 5%) ; 胰岛素指导用书, 5 8人次( 3 0 . 5 3 %) ; 技能 培训, 3 2人次( 1 6 . 8 4 %) .另外个别人认为其对胰岛 ·1 0 2 2 · 第二军医大学学报 2 0 1 4年9月, 第3 5卷 素基本疗效的认识来自于学术会议、 网络及指南等. 本组调查对象对糖尿病防治指南中使用胰岛素 管理患者血糖的了解程度回答熟悉、 了解、 不了解的 分别有34%、 1 7 %、 4 9 %. 调查还显示, 有93人(48.95%) 有信心能较好地控制患者血糖, 9 7 人(51.05%) 认为血糖管理有困难或者很困难, 甚至完全 不能做到这一点. 2. 4 对胰岛素使用的了解程度 对胰岛素种类的 掌握和胰岛素使用适应证的了解是正确使用胰岛素 的保证.本组1 9 0位住院医生中有5 5人( 2 8. 9 4%) 对于胰岛素的种类及特点较为熟悉, 4 5人( 2 3. 6 8%) 对临 床常用胰岛素治疗方案较为熟悉.2 1 人(11. 0 5%) 写出了4针强化治疗方案, 2 0人( 1 0. 5 3) 写出了2针方案, 9人( 4. 7 4%) 写出了1针长效治疗 方案.住院医生比较熟悉的胰岛素制剂见表2. 表2 描述次数≥5次的胰岛素制剂 荦=1 9 0 制剂名称 诺和灵 R 诺和灵 N 诺和灵3 0 R 甘精胰岛素 优泌林 诺和锐 地特胰岛素 描述次数 4 9 3 9 2 7 2 7 1 9 1 4 6 诺和灵 R: 生物合成人胰岛素注射液; 诺和灵 N: 精蛋白生物合成人胰岛素注射液; 诺和灵3 0 R: 精蛋白生物合成人胰岛素注射 液( 预混3 0 R) ; 优泌林: 精蛋白锌重组人胰岛素注射液; 诺和锐: 门冬胰岛素注射液 分别有118人(62. 1 1%) 、 1 0 5 人(55. 2 6%) 、 1 1 5人( 6 0. 5 3%) 对于何时启用胰岛素治疗、 如何确 定初始胰岛素治疗方案、 如何调节胰岛素剂量有一 定信心.有8 1人( 4 2. 6 3%) 认为胰岛素治疗时" 非 常必 要"或"有必要"加 用口服药物, 而109人(57. 3 7%) 选择" 无所谓" 、 " 没必要" 和" 不清楚" . 2. 5 影响住院医生有效使用胰岛素的因素 调查 结果显示, 影响住院医生有效使用胰岛素的相关因 素中居前5位的包括: 患者住院时间太短导致血糖 难以有效控制, 1 2 7人次, 占6 6. 8 4%; 非内分泌专科 未对住院患者血糖管理给予足够重视, 1 2 4人次, 占65. 2 6%; 不知道如何 确定个 体化的降糖方 案, 1 0 2 人次, 占5 3. 6 8%; 无法依据现有指南合理使用胰岛 素, 占4 3. 2%; 患者缺乏自我管理意识( 临时改变工 作计 划、 作息时间或不规律的饮食) , 7 3 人次, 占38. 4 2%. 3 讨论3. 1 分析 3. 1. 1 住院医生对血糖管理认识不够、 知识掌握不 全面 住院医生普遍认为血糖管理属于内分泌专科 医生 应该掌握的内容, 因此重视度不够. 首先, 7 5. 2 6%的住院医生没有经过内分泌科的轮转.其次, 虽然9 5%以上的人认为控制高血糖对于患者非 常重要, 但仅有约 4 1. 2 6%非内分泌科住院医生熟 悉或了解相关理论知识, 仅1 6. 8 2%的人熟悉糖尿 病防治指南中胰岛素使用的相关部分, 说明对糖尿 病指南的普及教育较为欠缺.最后, 血糖管理知识 的教育缺乏系统性和科学性, 技能培训开展的力度 较弱, 目前高年资临床医生经验传授和医学教材是 住院医生学习胰岛素使用相关知识的主要途径. 3. 1. 2 住院医生对血糖管理知识的掌握程度影响 治疗手段和治疗效果 临床合并糖尿病的患者, 其 内分泌代谢情况比较复杂, 大部分需要胰岛素控制 血糖.如果缺乏糖尿病专业知识, 可能会给予患者 不准确的医嘱, 对患者的治疗存在较大的安全隐患. 对于临床工作来说, 若想顺利进行血糖管理, 仅仅对 胰岛素的种类及特点处于了解程度是不够的.调查 中, 仅有不到3 0%的人对于胰岛素种类和特点以及 治疗方案比较熟悉, 仅有4 8. 9 4%的人有一定信心 能控制患者的血糖, 有5 1. 0 6%的人认为血糖管理 存在难度.而且, 在灵活运用胰岛素能力方面, 胰岛 素" 加用口服药物" 问题仅有4 2. 6 3%认为非常有必 要或者有必要.因此, 排除客观实际运用能力, 被调 查者主观能够运用胰岛素的能力远不能满足临床工 作的需要. 3. 2 对策 3. 2. 1 成立" 院内血糖综合管理小组" 院内血糖 管理小组以内分泌专科的医生和护士组成, 有计划 地结合各专科特点, 进行糖尿病相关知识的学习; 同第9期. 纪涛, 等. 住院医生血糖管理能力的调查分析 ·1 0 2 3 · 时, 对各科室糖尿病患者进行血糖管理监控, 督促各 科室医生以患者为中心, 进行个体化血糖管理[ 5 ] ; 最后, 对合并糖尿病的危重病患者实行会诊, 引起全院 重视, 在全院范围内提高血糖管理水平. 3. 2. 2 血糖管理技能任职教育培训 合理的教学 培训对于 医生熟 练掌握院内 血 糖综合管理非常 重要.李梅等[ 6 ] 研究表明, 对本科生开展糖尿病围术 期护理教学后, 显著提升了围术期的血糖管理能力, 有利于改善糖尿病患者手术的预后.J u u l等[ 7 ] 报道 了对护士进行常规性临床教学后, 他们管理的患者 糖化血红蛋白和胆固醇水平控制得更好.实行任职 教育, 任职教育是按照岗位需求, 给予受教育者以岗 位任职所需要的知识结构、 专业技能态度而进行的 具有针对性的专门教育[ 8] , 更有针对性. 3. 2. 3 探索符合糖尿病学科特点的教学方式 在 传统教学中, 主要是教师先进行课堂讲授, 以幻灯片 文字和少许图片的方式传授知识[ 9 ] .由于这门技术 的理论内容 比 较枯 燥、 抽象, 学员对知识理解不深刻, 在课堂上不能及时得到操作训练, 而且要等很长 一段时间在实习期间才能实际运用, 许多学员对这 门课程和相关技术的学习兴趣不高、 印象不深、 教学 效果欠佳.因此, 在规范化培训阶段开展多媒体视 频教 学, 以问题为基础的教学法(ProblemBasedLearning,PBL) , 增加实践学习机会, 使用实体教具 如" 动态血糖监测" 、 " 动态胰岛素泵" 等, 将有利于加 强学员 对知识的理解和掌握, 从而更好地为患者服务. 3. 3 小结 熟练掌握血糖管理技术是住院医生岗 位专业能力的基本素质技能, 是各科室合并糖尿病 患者的需求, 是内科教学过程中重点培训的内容之 一.然而, 大部分年轻医生对院内血糖综合管理仍 然缺乏信心和能力, 需要更多的培训[ 1 0 ] .医院非内 分泌科室 对合并 糖尿病的其 他 病患血糖管理不 规范、 控制欠佳、 风险较大、 易引发医疗缺陷和纠纷. 本研究通过问卷调查的方式, 了解参加规范化 培训的非内分泌专科住院医生使用胰岛素进行血糖 管理的能力.结果表明, 多数住院医生认为住院患 者的血糖管理非常重要, 并且能够把握血糖管理水 平的标准, 但在胰岛素运用方面有一定障碍.临床 工作迫切需要更加深入地加强胰岛素使用方面的相 关教育. 本次问卷也存在一定不足, 如对问题的提出尚不 够细致全面, 可能存在主观偏倚; 另外, 样本未纳入相 对落后地区医学院校, 尚不能精确反映举国全貌. 4 利益冲突 所有作者声明本文不涉及任何利益冲突. ( 志谢 感谢第二军医大学卫生勤务学系卫生 统计学教研室对问卷规范方面提出的宝贵意见; 感 谢各位同事对问卷数据统计提供帮助. ) [ 参考文献] [ 1 ] 潘长玉, 中国区合作调查组. 中国糖尿病控制现状— — — 指南与实践 的差距: 亚洲糖尿病治疗现状调查1998, 2 0 0 1及2 0 0 3年中国区结果介绍[ J ] . 国外医学内分泌 学分册, 2 0 0 5, 2 5: 1 7 4 1 7 8. [ 2 ] Y a n g W, L uJ , W e n gJ , J i aW, J iL, X i a oJ , e ta l . P r e v a l e n c eo f d i a b e t e s a m o n gm e na n dw o m e n i nC h i n a [ J ] . N E n g l JM e d , 2 0 1 0, 3 6 2: 1 0 9 0 1 1 0 1. [ 3 ] 骆丽慧, 周燕丰. 围术期的血糖管理[J].实用医学杂志, 2 0 1 2, 2 8: 2 0 9 8 2 1 0 0. [ 4 ] 王彤, 肖新华. 糖尿病患者围手术期的血糖管理[ J ] . 中华内分泌代谢杂志, 2 0 1 0, 2 6: 5 2 7 5 2 8. [ 5 ] G a r b e rAJ , A b r a h a m s o n M J , B a r z i l a yJI , B l o n d eL, B l o o m g a r d e nZT, B u s h M A, e ta l . Am e r i c a nA s s o c i a t i o no fC l i n i c a lE n d o c r i n o l o g i s t s . AA C Ec o m p r e h e n s i v e d i a b e t e sm a n a g e m e n t a l g o r i t h m2 0 1 3 [ J ] . E n d o c rP r a c t , 2 0 1 3, 1 9: 3 2 7 3 3 6. 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