十二师基层卫生事业单位绩效考核主要指标及评分细则(修订版) (100分) 考核内容 考核项目 评分标准 扣分 实得分 1 组织管理6分1.贯彻执行党的路线、方针、政策、党政工团齐抓共管,制定有关思想工作和医德医风建设的计划,并组织实施.(1分) 2.建立各项医疗卫生相关法律法规学习制度,并制定计划,有具体落实的纪录.加强《医疗机构管理条例及实施细则》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师定期考核办法》、《传染病防治法》、《病历书写规范》、《抗生素合理使用原则》、《处方管理办法》等法律法规的学习.(1分) 3.建立健全群众监督制度,职工满意度大于85%,门诊、住院病人满意度大于90%.(2分) 4.建立健全医患纠纷管理监督制度,有专人负责、公布举报和投诉电话,有处理纠纷及事故预案.(1分) 5.制定各级业务人员继续教育制度和进修计划,建立技术人员技术档案,按照继续医学教育要求,卫生技术人员每年必须获得25学分(其中国家Ⅰ类学分12分,Ⅱ类学分13分),并有医院考试、考核资料(1分) 1.查看有关资料,是否有计划,是否有组织学习,要求每季度至少组织一次政治学习和医德医风教育,并有记录.无计划、无组织学习,一次扣0.25分. 2.查看有关纪录,对以上法律法规每年组织全院职工学习至少两次以上,有考核记录;年初无计划,无学习纪录,学习不完整,不得分. 3.无群众监督制度的建立,扣0.5分;职工满意度及门诊、住院病人满意度每降低5%,各扣0.5分, 4.查看资料,制定有医患纠纷管理监督制度,并有专人负责,公布举报和投诉电话,有处理医疗纠纷及事故方案,有相关记录.无制度、无方案、无举报电话扣1分. 5.查看无培训计划不得分,有培训计划未落实不得分,无考核记录不得分;查看记录是否每人每年获25分学分,未完成,每少5分,扣0.5分,扣完为止,卫生技术人员学分未纳入本单位年度评优来年续聘,不得分. 2 质量管理 7分1.医院应当根据国家有关规定,结合本院实际,制定规章制度、岗位职责.(1分)(十三项规章制度及各岗位职责) 2.制定切实可行的全院医疗业务工作计划和完善相关管理计划,年底有落实及总结(1分) 3.医院组织管理满足医院各项工作需要,科室设置合理,科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要相适应,设有内儿科、外妇科、中医(针灸)科、康复科、医技科室(药房、化验室、影像科、消毒供应室等)、行政科室(院办、医务科、护理部、病案室)人员配备适当,建立健全医疗质量、药事管理、院内感染、病案统计等组织机构有相应的工作制度和岗位职责.(2分) 4.建立健全医院安全保卫管理制度,有专人负责安全管理并定期检查,配备至少两名安保人员,应配置相应的警用器械等,制定火灾、地震、中毒等重大突发事件处理预案.(1分) 5.医务人员具有《专业技术职务任职资格证书》、《医(护)师资格证书》《医(护)师执业证书》,医师资格发生变更时应及时按规定办理.(1分) 1.查看医院各项工作制度和工作人员职责,各项规章制度及岗位职责不全者,扣0.5分,执行不力者扣0.5分,未制定相关制度和岗位职责不得分. 2.查看医院工作计划及落实情况,是否制定管理计划,并落实,年初计划、工作落实,年终总结,缺一项即不得分. 3.查看资料,科室设置不合理,扣1分,没有健全各项组织机构,扣0.5分,有组织机构,未实施,扣0.5分. 4.查资料无安全保卫管理制度,无专人负责,不得分;未配备安保人员和警用器械不得分;有安全保卫管理制度,无处理预案,不得分,有制度,有专人负责,有预案,未实施扣1分. 5.现场检查,有不具备相关资质医护人员从事医疗活动,跨专业、超范围行医执业等现象,不得分. 3 医疗管理36分1.落实首诊负责制,不拒收、推诿病人.(2分) 2.应及时向住院患者宣讲住院须知,有书面须知内容,并定期征询意见.(1分) 3.按《病历书写规范》完成住院病历、首次病程记录、病程记录、三级查房记录等相关记录,住院病历书写合格率≥95%,甲级病历≥90%,杜绝丙级病历.(6分) 4.检查、检验项目在病历病程记录中有相关说明及记录,并有结果分析;各种治疗项目要有针对性,有医嘱和完整的病程记录.(3分) 5.各种辅助检查,如:B超、心电图、X光,检验报告、诊断证明的书写符合规定,内容真实可靠,B超诊断阳性率≥20%(3分) 6.门诊病历基本信息准确,书写整齐、清晰、签名明了,门诊病历书写合格率≥90%,门诊处方书写合格率≥98%(2分). 7.严格按照执业许可证核定的诊疗科目执业.(4分) 8.各类医疗操作登记齐全(出入院登记本、门诊病人登记本、各种辅助检查登记本、传染病登记本、疑难病例讨论登记本、死亡病例讨论登记本、感染控制登记本、抢救记录登记本)等各种台账的建立,记录和使用.(4分) 9.严格掌握各项检查、检验和治疗的适应症,根据病情合理选择检查、检验项目和治疗项目,做到因病施治、合理检查、合理治疗;诊断、用药、治疗、检查必须遵循疾病诊治原则.(4分) 10.有必需的急救设备和急救人员,人员相对固定,急诊设备物品完好率100%,对辖区内急诊病例24小时应诊,对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理,并组织好转运.医务人员应掌握相应的应急知识和应急能力进行模拟训练.(3分) 11.药物治疗要有依据,符合药典要求,在病程记录中有相关记录,接诊患者时,应核对前次处方开具时间、药品用量,疾病情况等.(4分) 1.查看是否有首诊负责制度和相应管理办法,无制度扣1分,发现有拒收推诿病人,查实1例,扣1分. 2.未及时向患者宣讲住院须知的,扣0.25分,无书面告知内容,扣0.25分,每季度至少向患者征询一次意见,每少一次0.25分. 3.医务人员不能按照规定的时间完成住院病历及相关记录,每查实1例,扣2分;抽住院部、病案室共10份病历,病历等医疗文书的书写不符合相关规定的,每查实1例,扣2分;甲级病历每降5%扣1分. 4.检查、检验项目无相关说明和记录的,查实1例,扣1分;无结果分析的,查实1例,扣1分;病历记录与实际治疗不符的,查实1例,扣1分. 5.编造和修改检验报告单,发现一例不得分;辅助检查阳性率达不到,每超过5%,扣1分. 6.门诊病历基本信息不全的扣0.5分;书写潦草,字迹不清,扣0.5分,查50份门诊处方,合格率每低5%扣0.5分. 7.查看《医疗机构执业许可证》,超出核定诊疗科目执业范围的,查实1例,不得分. 8.各种台账的建立不清,混乱,不得分,有台账,无记录或记录不全,扣2分,无台账,无记录不得分. 9 .开具不相关治疗项目的,查实1例,扣1分;进行过度检查,查实1例,扣1分;过度治疗的,查实1例,扣1分;将特殊检查项目列为常规检查的,查实1例,扣1分;没有诊断开具药品、用药不规范、无明显用药指征、用药缺乏针对性、同类药品叠加使用、滥用抗生素等不合理用药行为,查实1例,扣2分. 10.查看急诊接诊登记请况,查看典型病例了解情况,登记不全,扣1分;无抢救记录,查实1例,扣1分,抢救物品混乱,人员不固定,无抢救知识培训等,不得分. 11.用药无医嘱、无病程记录,重复开药、超剂量用药、用药与病情不符,有上述行为之一的,此项不得分. 4 护理 管理 13分1.建立健全护理队伍的管理,护士配置合理,病区实际开放床位数与执业护士数之比达标;护士持证上岗,未取得执业资格不得单独值班.(3分) 2.制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程,护理表格式病历合格率≥95%以上.(3分) 3.加强护士"三基考试"与常规技能操作,基础护理合格率100%,一级护理合格率≥90%,护理技术操作合格率100%.(3分) 4.护理设备完好并正常使用,急救药品和器械完好率100%.(1分) 5.建立健全消毒隔离制度、无菌操作规定,有院内感染控制教育制度,医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌操作;院内感染率≤3%;有特殊区域(如手术室、治疗室、供应室、分娩室等)的保洁措施,消毒供应室应达到合格标准.(3分) 1.护士与开放床位之比不小于0.4:1,达不到扣1分;护士未取得执业资格单独值班的,此项不得分. 2.查看规程和操作规程汇编,并严格执行,无护理操作规程扣1分;护理表格式病历合格率每低5%,扣1分. 3.随机抽查护理人员知识理论操作技术掌握情况,统计一级护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率,每项每降低5%扣0.5分. 4.现场查看护理设备完好并正常使用,达不到要求,扣0.5分,设备使用和药品完好率,每低5%扣0.5分. 5.现场查看院感组织工作方案、各项规章制度和措施,缺一项扣1分;院内感染率每升高0.5%扣1分;消毒供应室不达标,扣1分. 5 医疗费用管理2分1.平均住院天数12天以内,入院诊断与出院诊断符合率≥90%.(1分) 2.平均住院费用3000元,次均住院费用的增长幅度不超过新疆平均水平.提供一日清单制、提供查询系统服务.病床使用率≥70%(1分) 1.出院病人平均住院日每延长1天扣0.5分,入院与出院诊断符合率每降5%,扣0.5分. 2.以当地同级同类医疗单位平均水平为基数,次均住院费用每升高2%扣0.1分,未提供一日费用清单或费用查询系统服务,扣0.5分,病床使用率不达标,扣0.5分. 6 药品管理12分1.严格执行药品管理制度,确保药品质量合格,进货验收记录完整,建立药品安全信用档案.(1分) 2.医院必须执行基本药物制度,基本药物品种300种以上,基本药物执行率100%.(2分) 3.按《抗生素管理办法》,门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20%.(2分) 4.执行自治区、兵团药品采购有关规定.并且按兵团十五家配送企业配送(1分) 5.药房达到《兵团"规范药房、合格药房"验收细则》要求.(4分) 6.药品收入占医疗总收入的比例≤60%(1分) 7.精神及麻醉处方有专、兼职人员管理,并有相应的管理制度、培训资料,药房有专人发放,并有医师处方签字留样单及电脑签字留样记录.(1分) 1.未严格执行药品管理制度,出现药品质量不合格、进货验收记录不完整、未建立药品安全信用档案的不得分. 2.使用基本药物,每少10个品种,扣1分,扣完为止. 3.门诊抗生素2联及以上,联用处方百分比不超过20%?,每超过5%扣1分,扣完为止. 4.不按自治区集中招标采购目录购置药品,不符合规定的,不按兵团十五家配送企业配送的,不得分. 5.药房按照《兵团"规范药房、合格药房"验收细则》达到规范化要求 ①药架药品码放不整齐,地面不整洁扣0.5分 ②药房无配备调节温度、湿度设备,无温、湿度记录,或温度、湿度不达要求扣0.5分(药房常温库0-30℃、阴凉库<20℃、冷藏2-10℃,湿度45%-75%) ③药品不明码标价扣0.5分 ④过期、霉变、假劣药品上架扣0.5分 ⑤发现药品不良反应未上报,每例扣1分 ⑥药房各类台账不清晰,出入库不准确.扣1分,此项扣完为止. 6.一级医院药品总收入占医疗总收入比例超过60%的,不得分. 7.精神及麻醉处方无专、兼职人管理,无管理制度,无专人发放,不得分;无签字留样或签字留样不清的,扣0.5分. 7 信息管理2分1.有专人或兼职人员负责医院管理信息系统的维护和管理,保证系统正常运行.(1分) 2.信息系统各种药品、诊疗项目及服务就医数据等目录相符.(1分) 1.无专人或兼职人员,扣0.5分,故障不及时报告、排除、无登记的扣0.5分. 2.信息系统各种药品、诊疗项目及服务就医数据三个目录不符,不能在24小时内解决,扣1分. 无信息系统此项不得分. 8 团、连卫生服务一体化管理6分1.按照《兵团连队卫生室管理办法》要求,规范连队卫生室管理.(2分) 2.按照一体化管理的要求,团场医院对连队卫生室实行"五统一"(统一规划设置、统一规范管理、统一药品配送、统一财务核算、统一薪酬标准)的基本内容的规范管理.(2分) 3.落实连队卫生人员事业单位待遇(1分) 1.连队卫生室建设达不到标准化要求的、卫生室未运行或运行不良的,不得分. 无连队卫生室片区的医疗、公共卫生服务必须由团场医院或就近卫生室承担,达不到覆盖要求的不得分. 2.五统一管理不规范,每缺一项扣0.5分,直至扣完为止. 3.未落实连队卫生人员事业单位待遇的,扣1分. 9 人事财务管理 6分1.人员岗位设置合理,配备到位,卫生技术人员不低于全体职工80%.(3分) 2.建立健全财务管理、岗位绩效分配制度,严格执行各项财务管理制度,会计资料真实完整,会计核算符合规定.内部分配机制体现服务质量和服务数量、岗位责任和绩效,落实岗位绩效工资制,拉开绩效收入分配的档次,体现向重点岗位、一线岗位倾斜.(3分) 1.人员按每床1:1—1.4定员,公共卫生服务人员不低于15%,卫生技术人员不低于80%,每一项达不到要求扣1分. 2.未执行医院财务管理制度扣0.5分;至少配备一名专职会计人员,未达要求,扣0.5分;会计账簿设置不齐全,每缺一项扣0.5分.无单位针对个人的绩效考核相关资料,扣0.5分,未按照考核落实岗位绩效工资扣0.5分,绩效工资未体现向一线倾斜,扣0.5分. 10 院内环境与管理 5分1.有净化、绿化、美化、亮化的总体方案,并实施.(2分) 2.绿化率达30%以上.(1分) 3.院内、外环境干净整洁,无卫生死角,标识明显,工作环境及病员休息环境干净舒适,健康宣传标语、专栏醒目规范.(2分) 1.无净化、绿化、美化、亮化的总体方案,扣2分. 2.绿化率不达标扣1分. 3.查院内外环境,院容院貌不整洁,标识不明显扣1分,室内地面干净整洁,无烟头、纸屑、无痰迹,厕所清洁卫生无异味,有一项不合格扣0.5分. 11 医德医风5分1.建立医德医风考评制度,落实《医疗机构从业人员行为规范》.(1分) 2.建立健全廉洁行医制度.建立防治商业贿赂的长效机制.(1分) 3.建立医德医风档案,医务人员按照服务"敬语、禁语",要求文明用语,无生、冷、硬、顶、推等现象(2分) 4.医务人员衣帽整齐,佩戴规范性胸卡,精神饱满,服务态度和蔼,遵守值班制度,坚守工作岗位,做到不串岗、不脱岗、不做私活,不玩游戏等(2分) 1.查看是否有医德考评制度,无医德考评制度扣0.5分,是否贯彻《医疗机构从业人员行为规范,随机抽查5名医务人员,一人不知晓扣0.5分. 2.查看资料是否有制度并落实,得1分.发现有开单提成,收受红包并在药品购销及医疗器械购销中收受贿赂、私自收费、挂床骗保、胎儿性别鉴定等不得分. 3.查看是否有医德医风档案,无扣1.0分,是否有岗前教育制度,无扣0.5分,是否文明用语,无扣0.5分. 4.医务人员衣帽不整齐、未佩戴胸卡的,扣0.5分,无值班制度,扣0.5分,有串岗、脱岗、做私活、玩游戏等现象,发现一例扣1分. 更多信息请浏览12卫生在线www.bt12ws.gov.cn