流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表 病例编号: 调查单位: 病例调查者:调查日期: 年月日标本采集者:调查日期: 年月日实验室结果填报人:调查日期: 年月日一、基本情况 1. 患者姓名: 2. 性别: ⑴男 ⑵女 3. 出生日期:年月日4. 如无出生日期,年龄: 岁月5. 职业:单位: 6. 户籍地: 7. 家庭现住址:省地(市)县(区)乡(镇、街道)村(居委会) 8. 居住情况: ⑴散居 ⑵集体(托幼、学校、工地) ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 9. 家长姓名:联系电话: 10.报告单位:报告日期: 年月日// 11.发病地点:发病日期: 年月日// 12.初诊医院:初诊日期: 年月日// 13.收治医院:住院日期: 年月日// 14.诊断医院:诊断日期: 年月日// 15.出院日期:年月日// 16.死亡日期:年月日// 17. 流脑疫苗免疫史: ⑴无 ⑵有 ⑶不详 17.1.如有,接种次数:次 ⑾不详 17.2.接种依据 ⑴接种卡 ⑵接种证 ⑶回忆 17.3. A群多糖疫苗接种时间: 第1针: 年月日// 第2针: 年月日// 第3针: 年月日// 17.4. A+C群多糖疫苗接种时间:第1针: 年月日// 第2针: 年月日// 18. 同类(流脑)病人接触史 18.1.发病地点近期是否有同类(流脑)病人: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 18.2.发病前一周与同类(流脑)病人接触史: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 18.3.如有接触,接触方式: ⑴同住 ⑵陪护 ⑶同校 ⑷同单位 ⑸其它 18.4.家庭内同类(流脑)病人:有 ⑵无 ⑶不详 18.5.如周边(同宿舍、同班、同校)有同类(流脑)病人,根据情况填写下表: 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 二、临床表现 1.主要症状: 1.1. 起病:急 ⑵缓 ⑶不详 1.2. 发热:有 ⑵无 ⑶不详 1.3. 上呼吸道感染症状: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 1.4. 头痛:剧烈 ⑵轻微 ⑶无 ⑷不详 1.5. 恶心:有 ⑵否 ⑶不详 1.6. 呕吐:有 ⑵否 ⑶不详 1.7. 抽风:有 ⑵否 ⑶不详 1.8. 惊厥:有 ⑵否 ⑶不详 1.9. 神志:清楚 ⑵嗜睡 ⑶烦躁 ⑷昏迷 ⑸不详 1.10. 其它症状: 2.主要体征: 2.1. 体温: 2.2. 面部、唇周色泽 ⑴苍白 ⑵发绀 ⑶正常 2.3. 皮肤出血点 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 2.4. 如有,其部位是: ⑴四肢 ⑵躯干 ⑶其它: 2.5. 皮肤瘀点、瘀斑 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 2.6. 颈项强直:有 ⑵否 ⑶不详 2.7. 意识障碍:有 ⑵无 ⑶不详 2.8. 角弓反张:有 ⑵无 ⑶不详 2.9. 前卤隆起:有 ⑵无 ⑶不详 2.10.克氏征:有 ⑵无 ⑶不详 2.11.布氏征:有 ⑵无 ⑶不详 2.12.其它体征:3.诊疗情况 3.1 病人隔离 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 3.2 如有隔离,隔离地点:⑴医院 ⑵在家 ⑶其它: 3.3 使用抗生素类药物: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 3.4 使用药物名称: 3.5 使用效果:有效 ⑵效果不明显 ⑶无效 3.6 转归: ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未好转 ⑷恶化 ⑸死亡 三、实验室检验结果 血常规: ⑴有 ⑵无 1.1.检验日期:// 1.2. 血液白细胞总数 个/L; 1.3. 中性粒细胞 % 脑脊液常规: ⑴有 ⑵无 2.1. 脑脊液标本采集日期: 年月日//2.2. 检验日期:// 2.3. 外观 ⑴清晰 ⑵微混 ⑶混浊 2.4. 脑脊液蛋白质 g/L(正常值<0.45 g/L) ⑴正常 ⑵增高 2.5. 白细胞 个/μL(正常值0-15/μL)正常 ⑵增多 2.6. 葡萄糖 mmol/L ⑴正常 ⑵减少 ⑶增高 2.7. 氯化物 mmol/L ⑴正常 ⑵减少 ⑶增高 3. 病原培养: ⑴有 ⑵无 3.1. 脑脊液 ⑴有 ⑵无 3.1.1 Nm培养结果 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.1.2 Nm特异抗原检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.1.3 Nm特异DNA PCR ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.2. 血液或出血点 ⑴有 ⑵无 3.2.1标本采集日期: 年月日// 3.2.2 Nm培养结果 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.2.3 Nm特异抗原检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.2.4 Nm特异DNA检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.3. 咽试子 ⑴有 ⑵无 3.3.1标本采集日期: 年月日// 3.3.2 Nm培养结果 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.4. 尿液 ⑴有 ⑵无 3.4.1标本采集日期: 年月日// 3.4.2 Nm特异抗原检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.4.3 Nm特异DNA PCR ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 4.血清学检测: 4.1. 第一份血清: ⑴有 ⑵无 4.1.1 标本采集日期: 年月日// 4.1.2 Nm特异抗体滴度1∶X 4.1.3 血清分群 ⑴A群⑵C群4.2. 第二份血清: ⑴有 ⑵无 4.2.1 标本采集日期: 年月日// 4.2.2 Nm特异抗体滴度1∶X 4.2.3 血清分群 ⑴A群⑵C群5. 药敏结果: ⑴有 ⑵无 5.1. A群敏感药品: 5.2. C群敏感药品: 四、病例分类 1. 最终病理诊断结果 ⑴疑似 ⑵ 临床诊断 ⑶ 实验室确诊 五、与该病例密切接触者的调查登记表 姓名 性别 年龄 职业 住址与该病例接触情况 疫苗接种史 备注 同住 同单位 邻居 本表上报日期:年月日// 填表说明1.凡是数字,都填写阿拉伯数字如:0、1、2、3、……. 2.请将所选择答案的序号写在题后的""内. 3.第1~6位为县级国标码,7~9位为县级单位的病例顺序编号.如:河南省郑州市中原区发生的第1例流脑病例,其病例编号为:其中前6位是该区的国标码(7~9位表示该区的病例编号,( ( ( 表示第1例病例. 4.调查日期:.所有日期需填写到日,填写公历时间,如入院时间为(时间不详,则填写(以下相同. 5.第12项中初诊单位如果是正规医院,应详细填写医院名称,如果是个体诊所,应注明详细地址.
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流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表 病例编号: 调查单位: 病例调查者:调查日期: 年月日标本采集者:调查日期: 年月日实验室结果填报人:调查日期: 年月日一、基本情况 1. 患者姓名: 2. 性别: ⑴男 ⑵女 3. 出生日期:年月日4. 如无出生日期,年龄: 岁月5. 职业:单位: 6. 户籍地: 7. 家庭现住址:省地(市)县(区)乡(镇、街道)村(居委会) 8. 居住情况: ⑴散居 ⑵集体(托幼、学校、工地) ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 9. 家长姓名:联系电话: 10.报告单位:报告日期: 年月日// 11.发病地点:发病日期: 年月日// 12.初诊医院:初诊日期: 年月日// 13.收治医院:住院日期: 年月日// 14.诊断医院:诊断日期: 年月日// 15.出院日期:年月日// 16.死亡日期:年月日// 17. 流脑疫苗免疫史: ⑴无 ⑵有 ⑶不详 17.1.如有,接种次数:次 ⑾不详 17.2.接种依据 ⑴接种卡 ⑵接种证 ⑶回忆 17.3. A群多糖疫苗接种时间: 第1针: 年月日// 第2针: 年月日// 第3针: 年月日// 17.4. A+C群多糖疫苗接种时间:第1针: 年月日// 第2针: 年月日// 18. 同类(流脑)病人接触史 18.1.发病地点近期是否有同类(流脑)病人: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 18.2.发病前一周与同类(流脑)病人接触史: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 18.3.如有接触,接触方式: ⑴同住 ⑵陪护 ⑶同校 ⑷同单位 ⑸其它 18.4.家庭内同类(流脑)病人:有 ⑵无 ⑶不详 18.5.如周边(同宿舍、同班、同校)有同类(流脑)病人,根据情况填写下表: 患者姓名 性别 年龄 与患者关系 发病情况 二、临床表现 1.主要症状: 1.1. 起病:急 ⑵缓 ⑶不详 1.2. 发热:有 ⑵无 ⑶不详 1.3. 上呼吸道感染症状: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 1.4. 头痛:剧烈 ⑵轻微 ⑶无 ⑷不详 1.5. 恶心:有 ⑵否 ⑶不详 1.6. 呕吐:有 ⑵否 ⑶不详 1.7. 抽风:有 ⑵否 ⑶不详 1.8. 惊厥:有 ⑵否 ⑶不详 1.9. 神志:清楚 ⑵嗜睡 ⑶烦躁 ⑷昏迷 ⑸不详 1.10. 其它症状: 2.主要体征: 2.1. 体温: 2.2. 面部、唇周色泽 ⑴苍白 ⑵发绀 ⑶正常 2.3. 皮肤出血点 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 2.4. 如有,其部位是: ⑴四肢 ⑵躯干 ⑶其它: 2.5. 皮肤瘀点、瘀斑 ⑴较多 ⑵较少 ⑶无 ⑷不详 2.6. 颈项强直:有 ⑵否 ⑶不详 2.7. 意识障碍:有 ⑵无 ⑶不详 2.8. 角弓反张:有 ⑵无 ⑶不详 2.9. 前卤隆起:有 ⑵无 ⑶不详 2.10.克氏征:有 ⑵无 ⑶不详 2.11.布氏征:有 ⑵无 ⑶不详 2.12.其它体征:3.诊疗情况 3.1 病人隔离 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 3.2 如有隔离,隔离地点:⑴医院 ⑵在家 ⑶其它: 3.3 使用抗生素类药物: ⑴有 ⑵无 ⑶不详 3.4 使用药物名称: 3.5 使用效果:有效 ⑵效果不明显 ⑶无效 3.6 转归: ⑴痊愈 ⑵好转 ⑶未好转 ⑷恶化 ⑸死亡 三、实验室检验结果 血常规: ⑴有 ⑵无 1.1.检验日期:// 1.2. 血液白细胞总数 个/L; 1.3. 中性粒细胞 % 脑脊液常规: ⑴有 ⑵无 2.1. 脑脊液标本采集日期: 年月日//2.2. 检验日期:// 2.3. 外观 ⑴清晰 ⑵微混 ⑶混浊 2.4. 脑脊液蛋白质 g/L(正常值<0.45 g/L) ⑴正常 ⑵增高 2.5. 白细胞 个/μL(正常值0-15/μL)正常 ⑵增多 2.6. 葡萄糖 mmol/L ⑴正常 ⑵减少 ⑶增高 2.7. 氯化物 mmol/L ⑴正常 ⑵减少 ⑶增高 3. 病原培养: ⑴有 ⑵无 3.1. 脑脊液 ⑴有 ⑵无 3.1.1 Nm培养结果 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.1.2 Nm特异抗原检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.1.3 Nm特异DNA PCR ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.2. 血液或出血点 ⑴有 ⑵无 3.2.1标本采集日期: 年月日// 3.2.2 Nm培养结果 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.2.3 Nm特异抗原检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.2.4 Nm特异DNA检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.3. 咽试子 ⑴有 ⑵无 3.3.1标本采集日期: 年月日// 3.3.2 Nm培养结果 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.4. 尿液 ⑴有 ⑵无 3.4.1标本采集日期: 年月日// 3.4.2 Nm特异抗原检查 ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 3.4.3 Nm特异DNA PCR ⑴阳性 血清群 ⑵阴性 ⑶未查 4.血清学检测: 4.1. 第一份血清: ⑴有 ⑵无 4.1.1 标本采集日期: 年月日// 4.1.2 Nm特异抗体滴度1∶X 4.1.3 血清分群 ⑴A群⑵C群4.2. 第二份血清: ⑴有 ⑵无 4.2.1 标本采集日期: 年月日// 4.2.2 Nm特异抗体滴度1∶X 4.2.3 血清分群 ⑴A群⑵C群5. 药敏结果: ⑴有 ⑵无 5.1. A群敏感药品: 5.2. C群敏感药品: 四、病例分类 1. 最终病理诊断结果 ⑴疑似 ⑵ 临床诊断 ⑶ 实验室确诊 五、与该病例密切接触者的调查登记表 姓名 性别 年龄 职业 住址与该病例接触情况 疫苗接种史 备注 同住 同单位 邻居 本表上报日期:年月日// 填表说明1.凡是数字,都填写阿拉伯数字如:0、1、2、3、……. 2.请将所选择答案的序号写在题后的""内. 3.第1~6位为县级国标码,7~9位为县级单位的病例顺序编号.如:河南省郑州市中原区发生的第1例流脑病例,其病例编号为:其中前6位是该区的国标码(7~9位表示该区的病例编号,( ( ( 表示第1例病例. 4.调查日期:.所有日期需填写到日,填写公历时间,如入院时间为(时间不详,则填写(以下相同. 5.第12项中初诊单位如果是正规医院,应详细填写医院名称,如果是个体诊所,应注明详细地址.