急性多发性创伤
宣城中心医院 骨科 龚有兵
多发伤是指在同一致伤因素打击下,人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重损伤,即使这些创伤单独存在,也属于较严重者.复合作指两个或两个子上的致伤因子引起的创伤(如原子弹爆炸造成的冲击波,高温,核辐射等因子所引起的创伤是典型的复合伤).因此,凡具备下列伤情两条以上者可确定为多发伤.
(1)头颅伤:颅骨骨折,伴有昏迷,半昏迷的颅内血肿,脑挫伤,脑干损伤,颌面部骨折.
(2)颈部:颈部外伤伴有大血管损伤,血肿,颈椎损伤.
(3)胸部外伤:多发性肋崩骨折,血气胸,肺挫伤,纵隔,心脏,大血管和气管损伤,膈肌破裂.
(4)腹部损伤:腹腔内出血,内脏伤,腹膜后大血肿.
(5)泌尿生殖系统损伤:肾破裂,膀胱破裂,子宫破裂,尿道断裂,阴道破裂.
(6)骨盆骨折伴有休克.
(7)脊椎骨折伴有神经系统损伤.
(8)上肢,肩胛骨,长骨干骨折.
(9)下肢长骨干骨折.
(10)四肢广泛撕脱伤.
单纯的脊椎压缩骨折,轻度软组织伤,手足骨折等,因对人体整体影响不大,不应作为多发伤的条件.
(一)外伤原因
外伤原因很多,最常见的为车祸,塌方,挤压,爆炸等.随着交通事业和工农生产的迅速发展,交通,工伤事故时有发生,多发性创伤的发生率也显著增高.
1,直接暴力
(1)砸伤,塌方,重物下落等可导致多部位损伤,如颅脑,胸,腹,内脏损伤等.
(2)撞挤伤.当车祸或意外工伤等暴力猛作用或反复辗转,撞击时,致使胸,腹部,四肢,骨盆的损伤等同时出现.
(3)爆炸伤.由于爆炸致弹片,石块,金属物等袭击,击入,穿透等而致头部,躯干,四肢的开放性损伤或内脏损伤,内出血等.
2,间接暴力
如重力砸伤背部,使躯干过度屈曲致使胸椎,腰椎压缩性损伤,同时腹腔内压力骤增,造成膈肌顶部破裂或胸腹部损伤,头部也因冲击力而引起颅骨,颅脑的损伤.严重多发性创伤者的周身反应严重,往往发生一系列复杂的全身反应.其反应程度除与创伤的严重性有关外,尚受到创伤的性质,部位及受伤具体情况的影响.
严重创伤后急性神经刺激与冲动可引起中枢神经系统和交感神经系统的一系列反应,发生神经,内分泌及组织细胞生存的病理变化使机体出现严重的生理紊乱.心,肺,脑,微循环,肝,肾等重要脏器不同程度受损,创伤性或出血性休克,昏迷,肾功能衰竭,心功能不全和急性呼吸功能衰竭可不同程度相继出现,极重者甚至迅速死亡.
(二)临床表现特点
1,伤情变化快,应激反应严重,死亡率高
严重(多发)创伤都伴随着一系列的复杂全身应激反应,其反应程度除与创伤的严重度有关外,尚受创伤的性质,部位和受伤时情况的影响.由于互相影响,发生严重的生理紊乱及病理生理变化.这些严重的紊乱,加在代偿能力很小的伤员身上,有时伤情变化很快,对于来诊的伤员,常可能在几分钟内决定生与死.多发伤主要的致死原因是严重的颅脑外伤,胸腹部外伤.多发伤伴有或不伴有头部外伤的多发伤有显著的差异.受伤部位越多,死亡率越高.
2,伤势重,休克发生率高
严重(多发)范围广,失血量大,休克发生率高.每例严重多发伤,无论低血容量体征明显与否,基本都有不同程度休克.其休克的另一特点是有时低血容量休克与心源性休克(由胸部外伤,心包堵塞,心肌挫伤,创伤性心肌梗死所致)同时存在.在抢救时要注意观察,分析及进行心电图检查及心肌酶监测,确诊后早期对应处理.
3,严重低氧血症
严重(多发)创伤早期低氧血症发生率很高,可达90%.尤其是颅脑外伤,胸部外伤伴有休克或昏迷时,PaO2 可低至30-40 mmHg(4.0-5.3kpa) 严重水平.临床特点可分两型:一是呼吸困难型,缺氧现象较明显,易于识别;另一为隐蔽型,临床上缺氧体征不明显,仅有烦躁不安的现象,如不注意低氧血症,而给予止痛剂,伤员可能发生呼吸停止.必须提高警惕,进行血气分析.
4,容易漏诊和误诊
严重(多发)创伤的特点是多部位多系统的创伤同时存在,显性外伤与隐性外伤同时存在,开放伤与闭合伤同时存在,加之大多数伤员不能较好地诉说伤情,若急诊医生或专科医生缺乏对多发伤诊断的经验,即易发生漏诊.有报告多发伤早期误诊率为12%.
(1)漏诊主要原因:
①未能按多发伤抢救常规进行重点检查.
②未能正确应用X线,超声等进行检查.
③收入专科病房后未能进一步做系统检查或观察不仔细.

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