概述
自发性脑出血原因很多,如高血压动脉硬化,颅内自发性脑出血原因很多,如高血压动脉硬化,颅内动脉瘤破裂,动静脉畸形破裂,败血症,脑瘤出血,血液病抗凝治疗并发症和维生素C缺乏症等.而以高血压动脉病变所引起的出血最为常见,主要为高血压 动脉动硬化性脑内小动脉破裂.
高血压脑出血( HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患.在我国占全部脑卒中21%~48% ,以基底节区出血多见,占脑出血60%~70% .
动脉瘤破裂,动静脉畸形破裂,败血症,脑瘤出血,血液病抗凝治疗并发症和维生素C缺乏症等.而以高血压动脉病变所引起的出血最为常见,主要为高血压 动脉动硬化性脑内小动脉破裂.
脑叶定位症状
额叶出血 可以表现为血肿对侧肢体的不全瘫痪,单肢瘫,也可出现双眼向病灶侧偏斜凝视
顶叶出血 出现血肿对侧感觉障碍,但多无偏盲.主脑半球侧角回出血可能有感觉性失语等
颞叶出血 优势半球侧颞叶有感受性语言机能及记忆机能障碍.优势侧颞叶出血表现有口词不清,多语及语言难以理解.病人发病初数小时有寡语或多语,不能正确对答.大多数患者无肢体瘫痪,半数患者有不全性偏盲或下象限性盲.
枕叶出血 有明显视觉障碍,有时出现视幻觉.患者大都伴有同向性偏盲或象限盲.
病理变化
局部脑损伤→神经功能障碍
凝血级联反应,凝血酶产生↗早期 细胞毒作用
↘晚期 BBB被破坏 →脑水肿
血肿分解→RBC破坏→ Hb分解→血红素 + 铁离子 → 神经毒作用→脑水肿
血肿周边区CBF↓ →神经缺血性损伤→诱发细胞凋亡
占位效应↗ICP ↑ →CBF ↓ CPP ↓ →脑水肿
↘脑移位→脑疝→死亡
MOF(心 肺 胃 肠肾) →加重病情
脑出血意识分级
Ⅰ级:清醒或嗜睡;伴不同程度偏瘫及/或失语 . GCS 14-15分
Ⅱ级:嗜睡或朦胧;伴不同程度偏瘫及/或失语,瞳孔等大 .GCS 13分
Ⅲ级:浅昏迷;不全或完全偏瘫,瞳孔等大或轻度不等大. GCS 10-12分
Ⅳ级: 昏迷;偏瘫,瞳孔等大 或不等,单或双侧病理反射阳性. GCS 6-9分
Ⅴ级:深昏迷; 去脑强直或四肢软瘫,单或双侧瞳孔散大,双病理征阳性或消失. GCS 3-5分
手术目的
目的:清除血肿,降低颅内压,解除或防止威胁生命的脑疝,使受压的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发的病理变化,打破危及生命的恶性循环.
手术适应症
1,经内科治疗无效,颅压持续升高,病情继续加重,在无手术禁忌症的情况下,应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿.
2,GCS评分 85ml)手术效果差;幕下血肿量大于10ml,有脑干或第四脑室受压,第三脑室及第四脑室扩大.
4,年龄 5ml为宜,但严格掌握手术适应症.
手术时机
高血压脑出血的手术时机分为:超早期(发病6个小时内);早期(发病后1-2天)及延期(发病3天后)手术.
有学者认为手术时机最好在出血后6-24h内进行.近年来,主张早期或超早期(出血后6小时内)手术者日益增多.从病理方面看,脑出血发病20-30分钟颅内血肿形成,一般3小时内周围水肿尚未形成,6-7小时后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12小时达到中度水肿,24小时达到重度水肿.故多数学者主张早期或超早期手术,清除血肿,解除血肿对脑组织的压迫,打破出血后血细胞分解,脑组织水肿等一系列继发改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量.
手术方式
(1),穿刺吸除引流:
a,立体定向手术:应用立体定向仪,能准确定位,穿刺血肿,先放出血性液,剩余部分应用注入尿激酶溶解血肿引流. 适用于Ⅰ- Ⅱ级病人出血量>20ml且但无明显占位效应的基底节区出血.锥颅术已被此手术所取代.
b,脑室穿刺引流:应用脑室穿刺引流装置.适用于脑干出血继发脑室积血者;原发脑室出血者,可行脑室穿刺引流脑室出血的治疗.
但穿刺过程再出血率高,不能明确止血,残余血量较多.
(2),微创手术治疗:应用小骨窗, 2-3cm,在显微镜下操作,创伤小,操作精细,术后病人恢复快后遗症少.适用于无明显占位效应Ⅰ- Ⅱ级病人, Ⅱ- Ⅲ级病人,及血管畸形,动脉瘤卒中.
(3), 骨窗开颅血肿清除:据出血部位定位,开骨窗大小据术中颅内压情况决定,止血明确,减压充分但创伤大.适于大脑半球出血量>30ml,小脑出血大于10ml,占位效应明显者.Ⅱ- Ⅲ级, Ⅲ级, Ⅳ级及部分Ⅴ级病人.

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