肺脏听诊实训
武学润
肺部听诊的内容
主要包括(1)正常呼吸音
(2)异常呼吸音
(3) 啰音
(4)语音共振(听觉语音)
(5)胸膜摩擦音
听诊的注意事项
(1)环境要温暖,安静,
(2)被检查者取坐位或卧位,微张口作均匀呼吸以免空气通过口唇发出声音.必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊,这样有利于察觉被评估者的呼吸音及附加音的改变.
(3)听诊的顺序一般由肺尖开始,自上而下,先前胸后侧胸再到背部,同时要上下对比和左右对称部位进行比较.
1.正常呼吸音
正常呼吸音有三种:
(1)支气管呼吸音
(2)肺泡呼吸音
(3)支气管肺泡呼吸音
(1)支气管呼吸音(管状呼吸音)
为呼吸时气流经声门,气管,主支气管形成湍流所产生的声音,颇似抬舌后经口腔呼气发出的"哈—"音,特点为吸气时相短,呼气时相长而强,音调较高.正常可在喉部,胸骨上窝,背部第6,7颈椎及第1,2胸椎附近听到.

机理
特点
部位 喉部,胸骨上窝,背部第6,7
颈椎,第1-2胸椎
支气管呼吸音
(2)肺泡呼吸音:
呼吸时气流进出肺泡所致,吸气时气流由气管经支气管进入肺泡,使肺泡由松弛变为紧张状态,呼气时又由紧张变为松弛,肺泡的这种弹性变化和气流震动所产生的声音为肺泡呼吸音.似上齿咬下唇吸气时发出的"夫—"音.
肺泡呼吸音特点
为吸气时相较呼气时相长而强.正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布部位外,大部分肺部都可听到肺泡呼吸音.
正常肺泡呼吸音的强弱与被检查者的年龄,性别,呼吸深浅,肺组织弹性大小和胸壁厚薄有关.儿童肺泡呼吸音较老年强;男性较女性强;在肺组织较厚,胸壁较薄的部位如乳房下部,肩胛下部和腋窝下部,肺泡呼吸音较强;肺尖和肺下缘区域则较弱;此外瘦长者较矮胖者肺泡呼吸音为强;
(3)支气管肺泡呼吸音
兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点.其吸气音的性质与肺泡呼吸音相似,但音调较高,音响较强;呼气音的性质与支气管呼吸音相似,但音调较低,音响较弱,时间较短.
支气管肺泡呼吸音吸气时相与呼气时相大致相等,正常人于胸骨角附近,肩胛间区第3,4胸椎水平及肺尖前后部可听到支气管肺泡呼吸音.
2.病理呼吸音
(1)病理肺泡呼吸音
(2)病理支气管呼吸音
(3)病理支气管-肺泡呼吸音
(1)病理肺泡呼吸音
1)肺泡呼吸音减弱或消失:与肺泡通气量减少或进入肺泡内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍相关,可在局部,单侧或双侧肺部出现.
局部或一侧肺泡呼吸音减弱或消失见于:胸腔积液,气胸,支气管阻塞,肺不张,胸膜增厚等;
双侧肺泡呼吸音减弱或消失见于:全身衰竭,重症肌无力,肺气肿等;膈肌麻痹引起肺泡呼吸音减弱可为单侧或双侧.
2)肺泡呼吸音增强:双侧肺泡呼吸音增强见于肺泡通气功能增强所致.如发热,运动,情绪紧张,贫血,代谢功能亢进和代谢性酸中毒等;一侧肺泡呼吸音增强见于肺组织病变,使健侧肺通气量增强引起代偿性肺泡呼吸音增强.
3)呼气音延长:由于下呼吸道部分阻塞导致呼气的阻力增加或由于肺泡弹性回缩力减弱所致.见于阻塞性肺气肿,慢性支气管炎,支气管哮喘等.
4)呼吸音粗糙:由于支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润,导致内壁狭窄或不光滑,使气流进出不畅所致.见于支气管或肺部炎症的早期.
5)断续性呼吸音:吸气音较强,有不规则的间歇而将吸气音分为若干节段,但每个节段的声音是均匀的.见于肺炎,肺结核,支气管肺癌,胸膜粘连等.
(2)病理支气管呼吸音:
系指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音,又称管状呼吸音.
主要原因有:
①肺组织实变:实变的肺组织对音响传导性好,如大叶性肺炎.
②肺内大空腔:肺内较大空腔与支气管相连,且位置靠近胸壁,周围有炎症浸润时,吸入气在空腔内发生共鸣,并通过空腔周围实变组织传导到体表,即可听见清晰的支气管呼吸音,多见于肺结核空洞或肺脓肿.
③压迫性肺不张:胸腔积液上方组织因受压而变得致密,有利于支气管呼吸音传导,故在积液区上方可听到支气管呼吸音,但音响较弱且遥远.
(3)病理性支气管肺泡呼吸音:
为在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音.其产生机制为肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在,或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故.常见于支气管肺炎,肺结核,大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及
3.啰音
啰音是呼吸音以外的附加音,正常情况下并不存在,按其性质不同可分为干啰音和湿啰音
(1)干啰音:系指由于气管,支气管,细支气管狭窄或部分阻塞,气流通过狭窄或部分阻塞的气道时产生湍流所发出的声音.
气道狭窄或部分阻塞的原因有:
①气管,支气管炎症使管壁粘膜充血,水肿和分泌物增加;
②支气管平滑肌痉挛;
③管腔内异物,分泌物或肿瘤部分阻塞;
④管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫.
1)干啰音特点:①为一种持续时间较长,带乐性的呼吸附加音,音调较高;②吸气与呼气均可听到,但以呼气时明显;③强度,性质和部位容易改变,在瞬间内数量可明显增减.发生在主支气管以上大气道的干啰音,有时不用听诊器也可听到,称为喘鸣.
2)分类:
①低调干啰音:如鼾音,似熟睡中的鼾声,多发生于气管,主支气管部位.
②高调干啰音:有哮鸣音,哨笛音,鸟鸣音,飞箭音等,多发生在较小的支气管或细支气管.
3)临床意义:干啰音可局限分布也可满布两肺.局限分布为支气管狭窄所致,见于支气管内膜结核,肿瘤等.满布两肺见于支气管哮喘,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿和心源性哮喘等.
(2)湿啰音(水泡音)
指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液,痰液,血液,粘液,脓液等形成的水泡破裂所产生的声音.
特点:
1,常连续多个出现
2,吸气相明显
3,部位较恒定性质不易变
4,中小水泡音可同时存在
5,咳嗽后可减轻或消失.
2)湿啰音分类:
大,中,小水泡音和捻发音.
音响程度:响亮性和非响亮性
①大水泡音(又称粗湿啰音):主要发生于气管,主支气管或空洞部位,多见于支气管扩张,肺结核或肺脓肿空洞,肺水肿,昏迷或濒死病人.
②中水泡音(又称中湿啰音):主要发生于中等大小支气管部位,多见于支气管炎,支气管肺炎.
③小水泡音(又称细湿啰音):主要发生于细支气管或肺泡部位,多见于细支气管炎,支气管肺炎,肺淤血等.
④捻发音:是一种极细而又均匀一致的湿啰音,似用手指在耳旁搓捻一束头发所产生的声音,多见于正常老年人或长期卧床者,可在肺底部听到,但深呼吸数次或咳嗽后可消失,一般无特殊临床意义.持续存在的捻发音见于肺淤血或肺炎早期.
3)临床意义:肺部局限性湿啰音仅提示该处局部病变,如肺炎,肺结核或支气管扩张等.两侧肺底部湿啰音,多见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血.两肺满布湿啰音,多见于急性肺水肿,严重支气管肺炎.
4.语音共振
语音共振产生机制与语音震颤类似,但较触诊更敏感.其临床意义同语音震颤.
支气管语音:听觉语音增强,响亮,且字音清楚.见于肺实变.
耳语音:患者用耳语声调发"一,二,三 "音,将听诊器放在胸壁上听取,正常能听到肺泡呼吸音的部位只能听到极微弱的声音,此即耳语音.增强见于肺实变,肺空洞,压迫性肺不张.
5.胸膜摩擦音
其特点
(1)似以手掩耳,用指腹摩擦掩耳的手背时听到的声音.
(2)吸气和呼气时均可听到,以吸气末或呼气开始最为明显,屏止呼吸即消失,深呼吸或听诊器加压声音增强.
(3)可发生于任何部位,但最多见于肺脏移动范围较大的部位,如腋中线下部.
临床意义
当胸水增多使两层胸膜分开时,摩擦音可消失.见于纤维素性胸膜炎,肺梗死,胸膜肿瘤,尿毒症,严重脱水致胸膜高度干燥等.
呼吸系统常见疾病的
主要症状和体征
一,肺实变
(一)概念:是指终末细支气管以远的含气腔隙内的气体被病理性液体或组织的代替,常见于肺的急性炎症,如大叶性肺炎,非典等.也见于肺肿瘤等
(二)体征:
视诊:胸廓对称,呼吸运动患侧减弱;
触诊:气管位置居中,语颤患侧增强;
叩诊:患侧浊音或实音
听诊:病变部位有异常支气管呼吸音,湿啰音,听觉语音增强及支气管语音
二,胸腔积液
(一)症状:胸闷,胸痛,呼吸困难.
(二)体征:
视诊:胸廓患侧饱满,呼吸运动减弱或消
失;
触诊:气管向健侧移位,患侧语颤减弱或
消失;
叩诊:患部浊音或实音;
听诊:积液区呼吸音听觉语音减弱或消失;液面上区域可听到病理性支气管呼吸音.
三,气胸
(一)症状:突然出现气急,呼吸困难和发绀等,喜健侧卧位.
(二)体征:
视诊:胸廓患侧饱满,呼吸运动减弱或消
失;
触诊:气管向健侧移位,患侧语颤减弱或
消失;
叩诊:鼓音,左侧气胸时,左心界叩不出;右侧气胸时,肝浊音界下移.
听诊:患侧呼吸音,听觉语音减弱或消失.
四,慢性阻塞性肺气肿
(一)症状:咳,痰,喘,炎.
(二)体征:
视诊:桶状胸,双侧呼吸运动减弱.
触诊:双侧胸廓扩张度及语音振颤减弱.
叩诊:两肺过清音,肺下界下移,肺下界移动减弱,心浊音界缩小,肝浊音界下移,肺上界增宽.
听诊:呼吸音普遍减弱,呼气延长,听觉语音减弱.
表现为病变部位肺纹理增多,增粗,紊乱.
五,支气管哮喘
(一)症状:发作前常有鼻咽发痒流涕或干咳.发作时有呼吸困难,胸闷和咳嗽等.
(二)体征:
视诊:发绀,呼气性呼吸困难,胸廓饱满,呼吸运动减弱.
触诊:语音振颤减弱.
叩诊:两肺过清音,肺下界下移,
肺下界移动减弱.
听诊:两肺广泛哮呜音,呼气延
长,听觉语音减弱.
六 肺不张
概念:肺泡内不含气或仅含少量气体时,肺组织萎陷,称肺不张.阻塞性肺不张因支气管阻塞所致,最为常见;压迫性肺不张因肺组织受到外部压迫所致,见于胸腔积液,大量心包积液,肺内肿瘤等.
阻塞性肺不张
视诊:病侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸动度减弱或消失;
触诊:气管移向患侧,触觉语颤减弱或消失;
叩诊:浊音或实音;
听诊:呼吸音消失,听觉语音减弱或消失.
压迫性肺不张
视诊:患侧胸廓饱满;
触诊:气管移向健侧,语颤增强;
叩诊:浊音;
听诊:病理性支气管呼吸音及听觉语音增强.
七 肺水肿
概念:过多液体在肺组织间歇与肺泡内积聚的现象,称肺水肿.
视诊:端坐呼吸,呼吸过频,发绀,严重时伴咳粉红色泡沫痰,呼吸动度减弱;
触诊:胸廓扩展度减弱,语颤减弱;
叩诊:浊音;
听诊:呼吸音减弱,满布湿罗音,伴哮鸣音,听觉语颤减弱
男性,20岁
主诉:呼吸困难一周
入院体格检查:
肺部视诊:左侧胸廓饱满 左侧呼吸运动减弱
触诊:左侧胸廓扩张度减小,触觉语颤减弱
叩诊:左下肺浊音
听诊:左下肺呼吸音消失,其上方听到支气管呼吸音