1999/12/8
根本原因分析进行步骤
PSI
王博彦
2006/05/13
根本原因分析
(Root Cause Analysis;RCA)
为回溯性之失误分析,已於工业界运用近20年,特别是在高风险产业如核电,飞安界等
以往医疗界仰赖量性流病调查,但此对鲜少发生的不良事件不适用
医疗界起步较晚,以美国为例,JCAHO 1997年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
改善传统只针对单一事件做解决,治标不治本的缺点.
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动.
藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯,经验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生.
分析过程中可了解组织缺乏那些资料基础,包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集,以建构完整的资料库.
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什麼事
事情为什麼会进行到此地步
如何可预防再发生类似事件
进行RCA的时机
-异常事件严重度评估准则［SAC］
_
结__果
_ 死亡
极重度伤害
_重度伤害_
_ 中度伤害
_无伤害或轻度伤害
频率
_数周
1
1
_ _2__
_ 3
_ _ 3
_一年数次
1
1
2
_ 3

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