观点 责任编辑/董 笑 非责 任校对/张 芝 兰版 式 /张 妙 婷王 建平电话 /(010)62213355 -2699 E -mail:dxf0723@gmail.com 医药论坛 6 2013 年1月28 日星 期一YIYAO LUNTAN 医疗费个人负担率是指在医保患者 的住院医疗费中个人负担金额在发生金 额中所占的比重. 受医药卫生体制改革 不到位等诸多因素影响, 参保人员自费 部分增长过快的问题在各统筹地区都比 较突出. 因此, 如何在基本医疗保险制度 构架的基础上, 研究建立和实施医疗自费 保障政策, 以进一步弥补现有医疗体制的 缺陷, 进一步降低参保人员的个人就医负 担, 是摆在医改面前的重大民生问题. 声音 让大病医保释放更多善意 廖海金医保参保患者个人负担部分 由起付线部分、 自费金额、 增负金额、 超过起 付线自付金额及最高支付限额以上费用 组成, 通常包括: 患者实际支付的起付 线标准金额; 特需服务 (如超标准床位费、空调费、陪客费、消毒费、伙食费、一次性生活用品费等); 使用《药 品目录》 外药品, 或接受 《诊疗目录》 外检 查治疗所产生的费用;违反《异 名库》中限定症使用药品的费用; 超出基本医 疗需求, 过度使用各类辅助支持治疗用 药 (如 免疫增强剂、对症治疗药品等)产生的费用; 依据 "三个目录" (《基本医疗保险药品目录》、 《基本医疗保险诊疗项目目录》、 《基本医疗保险服务设施目录》), 患者应该先行负担的费用 (包括药品、检查、治疗等费用); 一次性医 用材料费累计超出医保规定金额部分,及部分高价医用材料超出最高限价的部 分; 定点医院上传费用明细时设定的其 他自费费用; 超过起付线自付比例金额 及最高支付限额以上费用. 医疗自费的成因包括以下几个方面: 制度因素由于医疗保险制 度在设计时就考虑到基金的平衡和保险的可持 续发展, 对医疗保险的报销范围进行了 界定, 参保人员发生的医疗费用, 按照 医保行政部门制定并公布的基本医疗保 险基金支付范围、 基本医疗保险用药目 录、 基本医疗保险诊疗项目范围等有关 规定执行. 医疗保险经办机构仅仅对参 保人员在定点医疗机构发生的符合上述 报销范围内的医疗费用予以审核补偿.尽管上述 "三个目录" 能够保证绝大部 分参保人员的医疗需求, 但由于药品生 产流通秩序存在问题 (如老的药品不断换成新名字以提高价格等)、 新技术产生 的新诊疗项目不断出现等原因, 总有一 部分费用在上述范围之外, 而且, 为了 提高患者生存质量, 临床医生更倾向于 应用高质量的材料以降低手术等治疗风 险, 最终这些费用 都成了参保人员自己承担的费用. 体制因素一方面, 由于医改尚未完 成, 还在探索中, 地方财政对医疗机构实 行部分拨款或不拨 款,医疗机构的公益性职能被淡化, 其面临生存和发展的巨大压力. 另一方面, 医疗机构运行成本却 在加大—— —市场竞争要求医疗机构的软、 硬件不断更新, 需要不断投入,而医疗机构目前也没有找 到一套行之有效的从内部提高效率和效 益的管理办法,只能通过不断使用更新 的医疗技术来提高医疗服务价格, 以保 证医疗机构的正常运转, 而无暇考虑医 疗行为的合理性.在医院不断追求经济 利益最大化,并对医生进行相应考核的情况下, 一些医生放弃 职业道德, 诱导患者使用能获得医院和药 品销售代表更多回报的药品和诊疗项目, 其中大部分是不在医保报销范围的自费药 品和诊疗项目. 政策因素在总额控制的付费制度下, 医疗机构从社 会保障中获得的收入已经限定,为了开拓业务,增加收入,一部分医疗机构在 自费范围内增加考核指标和奖励份额, 诱导过度消费,增加患者的自费金额. 与付费制度相应的考核指标的设计, 由于没有考虑对报销范围外自费费用的控 制与考核,自费的增长比例基本随着医 疗市场的自然增长而增长, 随医院、 医务人员追求利益最大化而逐年攀升, 缺乏宏观调控机制和自我约束机制. 技术因素随着高新技术的发展,新的药品和新的检 查技术不断出现,医生和患者对新药品 和新的诊疗技术有了更多期待. 特别是 一些疑难杂症在诊断不明确的情况下, 需要通过各种不确定的新的诊疗手段检 查,以及用更新、更贵的药品或新的诊 疗技术治疗.这些新的药品和新的技术 有相当一部分尚未列入医保报销范围, 费用由个人负担. 医疗自费的成因 合理降低自费率 笔者就合理降低自费率提出以下几点建 议. 规范协议指标管理无论是按项目付费 还是按总额预付, 都涉及总体指标、 次均指 标、 人次人数比、 服务总量等项指标的协议 管理. 因此, 在科学测算协议指标的基础上, 要保证指标科学合理, 同时要加强协议考核 力度, 将实际运行与协议指标对比情况按照 协议规定的决算支付原则真正落实到年度决 算结果中去, 通过严格、 公正、 执行有力的 指标考核手段促使医疗机构自主控制费用,尤其是要制定合理的自费比例, 并严格执行. 设置合理的自付比例建议为各住院费 用段人群设置更加合理的自付比例, 将需方 费用分担方式由单一化向多元化方向发展.具体做法是针对不同住院费用段、 不同年龄 层、 不同医疗项目采用多方式、 更合理的需 方费用分担政策. 如镇江市对不同住院费用 段采用不同的支付比例: 规定对住院费用在 5000 元以内部分, 由社会统筹基金支付 80%, 个人支付 20%; 5000 元以上至 1 万元的部分, 由社会统筹基金支付 90%, 个人支付 10%; 1 万元以上至年最高限额的部分, 由社会统筹 基金支付 95%, 个人支付 5%. 于2010 年7月1日起正式实施的 《广州 市社会医疗保险医疗费用结算办法》规定:定点医疗机构应当将参保人就医支付的 "三个目录"范围外的费用如实录入结算报表,并将参保人门诊医疗费用、 普通疾病住院医 疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平 均自费率, 分别控制在一级医院 5%、 二级医 院10%、 三级医院 15%、 肿瘤专科医院及肿 瘤单病种 20%以内, 否则在年度清算时, 超 标部分将由市医保经办机构从应支付给医院 的统筹费用中扣除. 引导患者合理就医如贵阳市为增强医疗 服务的透明度, 曾向社会公布了该市城镇职工 基本医疗保险部分定点医疗机构的住院全自费 率等指标 (即患者个人住院总费用中,个人支付部分所占的比例), 希望广大参保患者能够 根据自己的经济状况和 需要,合理到医院就诊. 同时, 将贵重药品、 贵重材料的使用率和 个人负担率纳入医院考核项目, 并加大考核力 度. 甘肃省 卫生厅在省内各医疗机构建立了"药品使用量、 抗生素使用量 (特别是进口抗生素使用量)、 抗生素中青霉素使用量、 患者 自费比" 四个排队制度, 开展处方点评和医嘱 用药考核, 定期组织专家对不合理用药处方实 例及诊疗方案进行分析 评议.对不合理用药"状元" 进行公示和处罚, 对个别滥用抗生素 的医务人员给予降低职 称、停止处方权的处理. 从2008 年至今, 该省 24 家三级医疗机构 先后处罚不合理用药医务人员 1057 名. 这24 家三级医院医保患者自费药品比例下降了8.4%, 住院患者平均使用抗生素占西药费用的 比例下降了11.3%, 青霉素使用数量增长了9.5%. 建立相应保障制度目前对医保制度外的 自费费用, 除少数单位有商业补充医疗保险能 提供补偿外, 绝大部分人群尚不能得到补偿. 自费费用在参保人员就诊负担中的比重逐年递 增, 建立自费医疗保障已经成为减轻参保人员 医疗负担的迫切需求. 因此, 需要建立一种管 理制度, 从总体上将参保人员的医疗负担控制 在一定的限度之内, 避免无限增长, 以达到进 一步完善社会医疗保障体系之目的. (作者单位:天津市医疗保险结算中心)我国对医药分业的讨论由来已久, 近年 来因公立医院改革,医药分业再度成为热词. 然而, 其背后的利益诉求却各不相同. 国内外的实践证明, 医药分业涉及许多问题 和矛盾, 必须认真梳理分析并逐步解决, 不 能一蹴而就. 市场层面之医药分业形态 医药分业意味着药品销售渠道重新分割, 因此, 从市场层面看, 除医院以外的药 品销售 (药品零售行业将之看作新的市场扩张机遇), 更加倾向于将医药分业看作是医 疗和药品在市场销售意义上的分业运营, 通 过医药分开将药品销售版图更多划分给药品 零售行业. 这种认知可能以割断医院和药品销售之间利益关系的名义,误导医药分业改革的目标,将实现医药分业改革目标的前提假设为: 只要医院无法从药品中获取利益, 医生就会合理使用药品,主动减少药品过度使用和不当使用.然而,这种假设在已经实行医药分业改革的国家和地区中,被证明并未成真—— —无论是韩国的激进型改革,还是日本、我国台湾地区的渐进型改革,医生均可以通过更加灵活的方法,继续在药品销售中获得利益,处方行为的利益导向并没有因为医药分业而发生改变.医院与医生的主体差异导致这种前提假设缺乏逻辑性. 市场层面下的医药分业改革的确可以使 药品销售的市场形态发生巨大改变, 但这种 改变与作为公共改革的医药分业, 目标未必 一致. 作为市场主体之一的药品零售行业, 提出这样的利益诉求合乎情理. 但由于没有 药事事故处理办法,使得一旦药事事故发生, 患者和药店的风险都很大; 而零售药店 出于对处方药的渴望, 纷纷开设诊所或聘请 医生, 形成新的医药合一. 医改层面之医院态度转变 医药分业改革中的另一个主体是医院. 医院对于医药分业改革的态度随着以药品零 差率为切入点的县级公立医院改革逐步推进 而悄然发生变化, 当药品零差率政策和医药 分业改革政策相叠加的时候, 包括省、 市级 医院在内, 对医药分业的态度转向主动. 医院药品零差率销售政策可以抑制医院 对药品销售的积极态度, 有助于控制药品费 用不合理增长. 但医药分业后医院可通过将 药品费用转移到零售药店的途径获得利益. 如在行政部门对药品费用占医疗费用比例进 行更加严格管控的情况下, 医院通过处方外 配将药品费用转向零售药店, 可以有效降低 医院的名义药占比, 在医保总额控制中, 还 可以减少药品使用额度, 而医院可以借医药 分业的名义自营或联营零售药店, 从零售药 店的药品销售差率中追回部分利益. 因此, 这种类似于韩国的医药分业改革, 未必会发 生医务人员激烈的反对行动, 却难以避免因 医疗服务价格上涨、 药品费用向药店转移而 推高社会成本. 付费层面之医药分业尴尬 在医药分业改革的讨论中, 医保基金是 改革结果的最后承受者之一, 但对这项改革 却处于被动观察和默默承受的状态.事实上, 医药分业将深刻影响医保基金预算、 管理, 乃至于支付制度构建. 如果医药分业缺 乏正确的导向, 将改变现有医保费用分布结 构, 至少在以下几个方面对基金管理造成影 响: 一是影响基金预算的确定性. 以药品零 差率降低药品支出为前提假设, 对应提高医 疗服务价格, 理论上对预算影响不明显, 但 医药分业后, 如果医院配药转向药店, 药品 不仅要考虑差率, 而且可能增加税务成本、 未参加招标的价格不可控因素, 还有药品使 用的高端化、 品牌化趋势等, 医药分业政策 对医保基金预算的影响很难以简单逻辑作出 评估. 二是医药分业对构建医保支付制度产生 负面影响. 目前, 我国正在构建以总额预付 为基础, 多种付费方式综合运用的医保支付 制度. 医药分业造成的费用结构调整, 使得 分配医疗机构的总额控制目标变得更加困难, 必将影响总额预算控制制度的建立. 韩 国的实践也已证实, 医药分业对支付制度改 革的负面影响不可轻视. 三是医药分业增加医保监管难度. 定点 零售药店为我国社会医疗保险所独有的制度 安排, 近年来成为各地医保管理的难点. 医药分业势必增加基金对零售药店的支付总量, 药品零售企业的利益集团化趋势不可抵 挡,这使得原本就较弱的药店监管雪上加霜. 国际研究认为, 医药分业与医药合一, 它们在理论上各有利弊, 目前尚难下孰优孰 劣的定论. 就政府优化社会治理而言, 社会 事业改革并不一定越激烈越好, 应该多一份 谨慎, 多一份思量. 就深化医改而言, 医药 分业事关百姓切身利益, 应当充分考虑各项 改革政策之间的相互作用.对医保管理而言, 有必要加强医药分业对医保运行和基金 监管影响的研究, 并做好相应政策和管理措 施储备. (作者单位:浙江省人力资源和社会保障厅基金监督处)近日, 卫生部表示, 2013 年, 我国农村医疗保障重 点将向大病转移. 肺癌、 胃癌等 20 种疾病全部纳入大病 保障范畴, 报销比例不低于 90%, 新农合人均筹资水平将 达到 340 元左右, 新农合资金总额增加到 2700 亿元, 一 些农村地区的大病患者已经成为受益者. 近年来,我国越来越重视医疗保障工作,尤其是2012 年以来, 在大病医疗保障方面迈出了可喜步伐: 先 是国家发改委、 卫生部等部门联合发布 《关于开展城乡 居民大病保险工作的指导意见》, 提出从城镇居民医保基 金、 新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资 金, 并随即全面推开尿毒症等 8 类大病保障, 在1/3 左右 的统筹地区将肺癌等 12 类大病纳入保障和救助试点, 使 重特大疾病补偿水平达到 90%左右. 如今, 卫生部又将 农村大病医保病种再次扩容, 增加到 20 个, 且报销比例 再次提升, 这无疑是又一项温暖人心的善政, 也是落实 党的十八大精神的具体体现. 根据相关方面的解释, 之 所以选择这些 大病病种,主要是因为其患病人数较多,而且临床路径清晰, 费用可控, 疗效确切. 不过, 应该看到的是, 大病医保仍然只在一定程度 上缓解了 "看病贵", 与民众的现实需求还有很大的差距. 目前, 大病医疗保障制度还存在一些不可忽视的问 题和隐忧. 比如, 在大病医保具体实施过程中, 有可能 会被 "好经念歪"、 执行走样. 在大病治疗过程中, 一些 医院所开出的药品, 不少都不在医保报销范围内, 且费 用很高. 同时值得注意的是, 不低于 90%的报销比例并不是无 条件的, 一般情况下需在指定的医院就医. 对新农合受 益群体而言, 其指定医院往往是乡镇卫生院或是县级医 院, 而这类医院往往医疗条件有限, 尤其是对肺癌、 胃 癌等各类大病医治来说, 更是力不从心. 而患者一旦到 上级医疗机构就诊, 或者超越医保指定医院范围, 这个 报销比例就会大大降低, 甚至不予报销. 对此, 应采取 有针对性的跟进措施, 真正把制度进步和福利增益落实 到国民身上. 此外, 大病医保制度本身也存在着诸多不合理因素, 比如囿于新农 合统筹层次底下、地域分割等制度障碍,对于长期生活在城市的农村务工人员而言, 大病保险就 显得遥不可及. 再就是在农村大病医保的推行中, 势必 面临异地对接、 基本医保和商业保险衔接、 商保资质认 定等问题. 而这也凸显在善政落地的过程中, 应更科学、 精确地设计, 在现实践行中, 在程序制定、 信息联网等 方面多下功夫, 减少折腾, 以此规避农民患者因信息隔 膜等而吃亏. 大病医保制度还有很大惠民空间, 还需要推出更多 升级版. 只要我们正视这些问题和隐忧, 一切以惠民为 指归, 有理由相信, 大病医保这项政策的善意一定会得 到更大限度地释放, 让民众真正享受到医改带来的红利. (作者单位:江西省新余市渝水区食品药品监管局)1月19 日, 卫生部医政司医疗管理处相关负责人在 中国乙肝随访与临床科研平台年度工作会议上表示, 在 深化医改过程中, 应进一步研究探讨公立医院在公共卫 生服务 (简称公卫服务)领域的职能定位, 推动医疗和 预防相结合, 应对疾病挑战. 当前, 不少公立医院纷纷开发医疗资源, 在提高医 疗服务水平, 让更多的患者享受到优质医疗服务方面大 做文章, 吸引了越来越多的患者. 与此同时, 院内公卫 服务内容也相应增多, 如传染病报告, 疫情信息监测,传染病多发疫情, 食物中毒、 职业中毒等突发公共卫生 事件预警与处置, 医院内感染管理, 健康教育等. 但据调查了解, 一些公立医院对公卫服务工作重视 不够, 没有把公卫服务当作分内事. 不少医院没有专门 的公共卫生科室, 即使有也不受重视, 具体表现为: 一 是人员偏少, 预防医学专业人员更少, 往往是诊疗科室 二线人员; 二是没有超出其他科室的行政管理职能, 监 管流于形式. 在卫生行政部门对公立医院的绩效考核中, 公卫服务工作分值不大、 力度不够. 不少临床医生没有 公卫服务理念, 只管看病, 认为公卫服务工作是疾控中 心等专业公共卫生机构的事, 是防疫医生的事, 心中没 有公卫服务这根弦, 没有疫情预警意识, 在诊疗过程中 遇到类似多发病例时也不报告, 等到疫情扩散时, 回头 翻看医院门诊日记时, 才知道前几天早有一些类似病例 到医院就诊. 对此, 卫生部医政司医疗管理处有关负责人明确表 示, 公立医院要强化公卫服务职能, 这样才能更好地彰 显公立医院的公益性. 为了让公立医院公卫服务落到实处, 笔者认为, 各 地卫生行政部门不妨硬性规定县级以上公立医院必须设 公共卫生科室, 根据医院级别、 科室配比情况, 配足相 应公卫专业毕业的公卫人员, 明确其行政监管职能, 让 其在参与公卫服务的基础上, 每天深入临床科室, 主动 督查了解本院就诊情况, 分析、 判断、 处理可能的疫情 并及时向疾控部门反馈信息. 要建立健全公立医院绩效管理考核细则, 提高公卫 服务工作考核分值, 把公卫服务作为 "一把手"工程,架设好临床与公卫服务间的桥梁. 要把公卫服务工作列为临床医生晋升、 晋级考核的 重要内容, 并对临床医生公卫服务不力进行问责、 处罚, 让临床医生有责任、 有义务当好 "公卫哨兵". 每年要定期对公立医院临床医生开展流行病学、 传 染病防治、 卫生应急等公卫服务相关知识、 技能, 以及 传染病及突发公共卫生事件法律法规等培训, 并及时将 各地公卫服务开展情况、 传染病疫情动态反馈给临床医 生, 让临床医生时刻拧紧公卫服务、 传染病疫情及突发 公卫事件这根弦. 只有这样, 才能更好地加强公立医院 公卫服务工作, 才能防患于未然, 为传染病防控和突发 公共卫生事件处置保驾护航. (作者单位:江苏省东台市疾病预防控制中心)公卫服务是公立医院的分内事 严国进医药分业: 多一份谨慎与思量 傅鸿翔相关链接为改变过度用药的状态,韩国、日本和我国台湾地区都开展了医药分业的改革,概括起来有激进型和渐进型两种方式.1.激进的医药分业改革.20 世纪90 年代后期,韩国进行了大刀阔斧的医药分业改革,意在根本改变药品供给和消费的无效率状态,减少药品过度使用和不当使用,控制药品费用支出.改革措施包括强制性分离医疗机构的门诊药房,规范处方药和非处方药分类.激进的改革措施带来"断崖"式的利益调整,在快速实施医药分业的同时也造成巨大的矛盾,改革成效受到质疑.一是医药分业导致利益矛盾加深,改革成本高昂.医药分业造成各方在药品利益分配上的激烈冲突,医院与社区诊所、医生与药师之间关系紧张;利益受损导致医生对改革极度不满,引发了大规模的罢工潮,迫使政府大幅度提高医师费,这不仅增加了政府的卫生投入,还造成韩国医保基金赤字,导致医保付费方式改革被迫无限期推迟.二是医药分业缺乏制度基础,改革长期效果不佳.韩国实现了医药分业,但由于缺乏良好的实施环境,随之而来的是医师和药房合谋、医生处方导向从高差价药品转向高质量药品、药师在医师处方中另行增加非处方药等,医药分业带来的好处不如预期,更没能成功地控制药费增长.2.渐进的医药分业改革.日本和我国台湾地区都较早开始医药分业改革,但他们的改革显得小心翼翼.日本于1956 年颁布《医药分业法》, 至今已50 余年,但仍没有实现完全的医药分业.我国台湾地区仍允许医院保留门诊配药,允许医生雇用自己的药师配药.日本的医药分业改革措施主要包括两点:第一,给医生"处方费", 医生只负责开药方,不直接给患者配药;第二,对药品零售价设置一个动态定价规则,逐渐减少医生配药的利润率.我国台湾地区则推行调整处方费和配药费以鼓励医药分业.因此,许多医生设立了"门户药房", 利用在门户药房享有的所有权,从处方和配药费中获取额外收入.问题是,改革后,选择专利药还是非专利药、贵药还是廉价药仍为利润率所左右,降低药品支出的作用不明显.因此,日本和我国台湾地区的医药分业采用了行政指导原则,更倾向于实现医生和药师之间的专业制约,减少不合理用药.尽管医药分业改革有激进和渐进两种方式,但两种改革努力的结果都是好坏参半.降低个人就医负担从弥补体制缺陷入手 文 /李鹏时 明 慧李 乃 岩图 /本报记者董 笑非
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观点 责任编辑/董 笑 非责 任校对/张 芝 兰版 式 /张 妙 婷王 建平电话 /(010)62213355 -2699 E -mail:dxf0723@gmail.com 医药论坛 6 2013 年1月28 日星 期一YIYAO LUNTAN 医疗费个人负担率是指在医保患者 的住院医疗费中个人负担金额在发生金 额中所占的比重. 受医药卫生体制改革 不到位等诸多因素影响, 参保人员自费 部分增长过快的问题在各统筹地区都比 较突出. 因此, 如何在基本医疗保险制度 构架的基础上, 研究建立和实施医疗自费 保障政策, 以进一步弥补现有医疗体制的 缺陷, 进一步降低参保人员的个人就医负 担, 是摆在医改面前的重大民生问题. 声音 让大病医保释放更多善意 廖海金医保参保患者个人负担部分 由起付线部分、 自费金额、 增负金额、 超过起 付线自付金额及最高支付限额以上费用 组成, 通常包括: 患者实际支付的起付 线标准金额; 特需服务 (如超标准床位费、空调费、陪客费、消毒费、伙食费、一次性生活用品费等); 使用《药 品目录》 外药品, 或接受 《诊疗目录》 外检 查治疗所产生的费用;违反《异 名库》中限定症使用药品的费用; 超出基本医 疗需求, 过度使用各类辅助支持治疗用 药 (如 免疫增强剂、对症治疗药品等)产生的费用; 依据 "三个目录" (《基本医疗保险药品目录》、 《基本医疗保险诊疗项目目录》、 《基本医疗保险服务设施目录》), 患者应该先行负担的费用 (包括药品、检查、治疗等费用); 一次性医 用材料费累计超出医保规定金额部分,及部分高价医用材料超出最高限价的部 分; 定点医院上传费用明细时设定的其 他自费费用; 超过起付线自付比例金额 及最高支付限额以上费用. 医疗自费的成因包括以下几个方面: 制度因素由于医疗保险制 度在设计时就考虑到基金的平衡和保险的可持 续发展, 对医疗保险的报销范围进行了 界定, 参保人员发生的医疗费用, 按照 医保行政部门制定并公布的基本医疗保 险基金支付范围、 基本医疗保险用药目 录、 基本医疗保险诊疗项目范围等有关 规定执行. 医疗保险经办机构仅仅对参 保人员在定点医疗机构发生的符合上述 报销范围内的医疗费用予以审核补偿.尽管上述 "三个目录" 能够保证绝大部 分参保人员的医疗需求, 但由于药品生 产流通秩序存在问题 (如老的药品不断换成新名字以提高价格等)、 新技术产生 的新诊疗项目不断出现等原因, 总有一 部分费用在上述范围之外, 而且, 为了 提高患者生存质量, 临床医生更倾向于 应用高质量的材料以降低手术等治疗风 险, 最终这些费用 都成了参保人员自己承担的费用. 体制因素一方面, 由于医改尚未完 成, 还在探索中, 地方财政对医疗机构实 行部分拨款或不拨 款,医疗机构的公益性职能被淡化, 其面临生存和发展的巨大压力. 另一方面, 医疗机构运行成本却 在加大—— —市场竞争要求医疗机构的软、 硬件不断更新, 需要不断投入,而医疗机构目前也没有找 到一套行之有效的从内部提高效率和效 益的管理办法,只能通过不断使用更新 的医疗技术来提高医疗服务价格, 以保 证医疗机构的正常运转, 而无暇考虑医 疗行为的合理性.在医院不断追求经济 利益最大化,并对医生进行相应考核的情况下, 一些医生放弃 职业道德, 诱导患者使用能获得医院和药 品销售代表更多回报的药品和诊疗项目, 其中大部分是不在医保报销范围的自费药 品和诊疗项目. 政策因素在总额控制的付费制度下, 医疗机构从社 会保障中获得的收入已经限定,为了开拓业务,增加收入,一部分医疗机构在 自费范围内增加考核指标和奖励份额, 诱导过度消费,增加患者的自费金额. 与付费制度相应的考核指标的设计, 由于没有考虑对报销范围外自费费用的控 制与考核,自费的增长比例基本随着医 疗市场的自然增长而增长, 随医院、 医务人员追求利益最大化而逐年攀升, 缺乏宏观调控机制和自我约束机制. 技术因素随着高新技术的发展,新的药品和新的检 查技术不断出现,医生和患者对新药品 和新的诊疗技术有了更多期待. 特别是 一些疑难杂症在诊断不明确的情况下, 需要通过各种不确定的新的诊疗手段检 查,以及用更新、更贵的药品或新的诊 疗技术治疗.这些新的药品和新的技术 有相当一部分尚未列入医保报销范围, 费用由个人负担. 医疗自费的成因 合理降低自费率 笔者就合理降低自费率提出以下几点建 议. 规范协议指标管理无论是按项目付费 还是按总额预付, 都涉及总体指标、 次均指 标、 人次人数比、 服务总量等项指标的协议 管理. 因此, 在科学测算协议指标的基础上, 要保证指标科学合理, 同时要加强协议考核 力度, 将实际运行与协议指标对比情况按照 协议规定的决算支付原则真正落实到年度决 算结果中去, 通过严格、 公正、 执行有力的 指标考核手段促使医疗机构自主控制费用,尤其是要制定合理的自费比例, 并严格执行. 设置合理的自付比例建议为各住院费 用段人群设置更加合理的自付比例, 将需方 费用分担方式由单一化向多元化方向发展.具体做法是针对不同住院费用段、 不同年龄 层、 不同医疗项目采用多方式、 更合理的需 方费用分担政策. 如镇江市对不同住院费用 段采用不同的支付比例: 规定对住院费用在 5000 元以内部分, 由社会统筹基金支付 80%, 个人支付 20%; 5000 元以上至 1 万元的部分, 由社会统筹基金支付 90%, 个人支付 10%; 1 万元以上至年最高限额的部分, 由社会统筹 基金支付 95%, 个人支付 5%. 于2010 年7月1日起正式实施的 《广州 市社会医疗保险医疗费用结算办法》规定:定点医疗机构应当将参保人就医支付的 "三个目录"范围外的费用如实录入结算报表,并将参保人门诊医疗费用、 普通疾病住院医 疗费用及单病种住院医疗费用的年度人次平 均自费率, 分别控制在一级医院 5%、 二级医 院10%、 三级医院 15%、 肿瘤专科医院及肿 瘤单病种 20%以内, 否则在年度清算时, 超 标部分将由市医保经办机构从应支付给医院 的统筹费用中扣除. 引导患者合理就医如贵阳市为增强医疗 服务的透明度, 曾向社会公布了该市城镇职工 基本医疗保险部分定点医疗机构的住院全自费 率等指标 (即患者个人住院总费用中,个人支付部分所占的比例), 希望广大参保患者能够 根据自己的经济状况和 需要,合理到医院就诊. 同时, 将贵重药品、 贵重材料的使用率和 个人负担率纳入医院考核项目, 并加大考核力 度. 甘肃省 卫生厅在省内各医疗机构建立了"药品使用量、 抗生素使用量 (特别是进口抗生素使用量)、 抗生素中青霉素使用量、 患者 自费比" 四个排队制度, 开展处方点评和医嘱 用药考核, 定期组织专家对不合理用药处方实 例及诊疗方案进行分析 评议.对不合理用药"状元" 进行公示和处罚, 对个别滥用抗生素 的医务人员给予降低职 称、停止处方权的处理. 从2008 年至今, 该省 24 家三级医疗机构 先后处罚不合理用药医务人员 1057 名. 这24 家三级医院医保患者自费药品比例下降了8.4%, 住院患者平均使用抗生素占西药费用的 比例下降了11.3%, 青霉素使用数量增长了9.5%. 建立相应保障制度目前对医保制度外的 自费费用, 除少数单位有商业补充医疗保险能 提供补偿外, 绝大部分人群尚不能得到补偿. 自费费用在参保人员就诊负担中的比重逐年递 增, 建立自费医疗保障已经成为减轻参保人员 医疗负担的迫切需求. 因此, 需要建立一种管 理制度, 从总体上将参保人员的医疗负担控制 在一定的限度之内, 避免无限增长, 以达到进 一步完善社会医疗保障体系之目的. (作者单位:天津市医疗保险结算中心)我国对医药分业的讨论由来已久, 近年 来因公立医院改革,医药分业再度成为热词. 然而, 其背后的利益诉求却各不相同. 国内外的实践证明, 医药分业涉及许多问题 和矛盾, 必须认真梳理分析并逐步解决, 不 能一蹴而就. 市场层面之医药分业形态 医药分业意味着药品销售渠道重新分割, 因此, 从市场层面看, 除医院以外的药 品销售 (药品零售行业将之看作新的市场扩张机遇), 更加倾向于将医药分业看作是医 疗和药品在市场销售意义上的分业运营, 通 过医药分开将药品销售版图更多划分给药品 零售行业. 这种认知可能以割断医院和药品销售之间利益关系的名义,误导医药分业改革的目标,将实现医药分业改革目标的前提假设为: 只要医院无法从药品中获取利益, 医生就会合理使用药品,主动减少药品过度使用和不当使用.然而,这种假设在已经实行医药分业改革的国家和地区中,被证明并未成真—— —无论是韩国的激进型改革,还是日本、我国台湾地区的渐进型改革,医生均可以通过更加灵活的方法,继续在药品销售中获得利益,处方行为的利益导向并没有因为医药分业而发生改变.医院与医生的主体差异导致这种前提假设缺乏逻辑性. 市场层面下的医药分业改革的确可以使 药品销售的市场形态发生巨大改变, 但这种 改变与作为公共改革的医药分业, 目标未必 一致. 作为市场主体之一的药品零售行业, 提出这样的利益诉求合乎情理. 但由于没有 药事事故处理办法,使得一旦药事事故发生, 患者和药店的风险都很大; 而零售药店 出于对处方药的渴望, 纷纷开设诊所或聘请 医生, 形成新的医药合一. 医改层面之医院态度转变 医药分业改革中的另一个主体是医院. 医院对于医药分业改革的态度随着以药品零 差率为切入点的县级公立医院改革逐步推进 而悄然发生变化, 当药品零差率政策和医药 分业改革政策相叠加的时候, 包括省、 市级 医院在内, 对医药分业的态度转向主动. 医院药品零差率销售政策可以抑制医院 对药品销售的积极态度, 有助于控制药品费 用不合理增长. 但医药分业后医院可通过将 药品费用转移到零售药店的途径获得利益. 如在行政部门对药品费用占医疗费用比例进 行更加严格管控的情况下, 医院通过处方外 配将药品费用转向零售药店, 可以有效降低 医院的名义药占比, 在医保总额控制中, 还 可以减少药品使用额度, 而医院可以借医药 分业的名义自营或联营零售药店, 从零售药 店的药品销售差率中追回部分利益. 因此, 这种类似于韩国的医药分业改革, 未必会发 生医务人员激烈的反对行动, 却难以避免因 医疗服务价格上涨、 药品费用向药店转移而 推高社会成本. 付费层面之医药分业尴尬 在医药分业改革的讨论中, 医保基金是 改革结果的最后承受者之一, 但对这项改革 却处于被动观察和默默承受的状态.事实上, 医药分业将深刻影响医保基金预算、 管理, 乃至于支付制度构建. 如果医药分业缺 乏正确的导向, 将改变现有医保费用分布结 构, 至少在以下几个方面对基金管理造成影 响: 一是影响基金预算的确定性. 以药品零 差率降低药品支出为前提假设, 对应提高医 疗服务价格, 理论上对预算影响不明显, 但 医药分业后, 如果医院配药转向药店, 药品 不仅要考虑差率, 而且可能增加税务成本、 未参加招标的价格不可控因素, 还有药品使 用的高端化、 品牌化趋势等, 医药分业政策 对医保基金预算的影响很难以简单逻辑作出 评估. 二是医药分业对构建医保支付制度产生 负面影响. 目前, 我国正在构建以总额预付 为基础, 多种付费方式综合运用的医保支付 制度. 医药分业造成的费用结构调整, 使得 分配医疗机构的总额控制目标变得更加困难, 必将影响总额预算控制制度的建立. 韩 国的实践也已证实, 医药分业对支付制度改 革的负面影响不可轻视. 三是医药分业增加医保监管难度. 定点 零售药店为我国社会医疗保险所独有的制度 安排, 近年来成为各地医保管理的难点. 医药分业势必增加基金对零售药店的支付总量, 药品零售企业的利益集团化趋势不可抵 挡,这使得原本就较弱的药店监管雪上加霜. 国际研究认为, 医药分业与医药合一, 它们在理论上各有利弊, 目前尚难下孰优孰 劣的定论. 就政府优化社会治理而言, 社会 事业改革并不一定越激烈越好, 应该多一份 谨慎, 多一份思量. 就深化医改而言, 医药 分业事关百姓切身利益, 应当充分考虑各项 改革政策之间的相互作用.对医保管理而言, 有必要加强医药分业对医保运行和基金 监管影响的研究, 并做好相应政策和管理措 施储备. (作者单位:浙江省人力资源和社会保障厅基金监督处)近日, 卫生部表示, 2013 年, 我国农村医疗保障重 点将向大病转移. 肺癌、 胃癌等 20 种疾病全部纳入大病 保障范畴, 报销比例不低于 90%, 新农合人均筹资水平将 达到 340 元左右, 新农合资金总额增加到 2700 亿元, 一 些农村地区的大病患者已经成为受益者. 近年来,我国越来越重视医疗保障工作,尤其是2012 年以来, 在大病医疗保障方面迈出了可喜步伐: 先 是国家发改委、 卫生部等部门联合发布 《关于开展城乡 居民大病保险工作的指导意见》, 提出从城镇居民医保基 金、 新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资 金, 并随即全面推开尿毒症等 8 类大病保障, 在1/3 左右 的统筹地区将肺癌等 12 类大病纳入保障和救助试点, 使 重特大疾病补偿水平达到 90%左右. 如今, 卫生部又将 农村大病医保病种再次扩容, 增加到 20 个, 且报销比例 再次提升, 这无疑是又一项温暖人心的善政, 也是落实 党的十八大精神的具体体现. 根据相关方面的解释, 之 所以选择这些 大病病种,主要是因为其患病人数较多,而且临床路径清晰, 费用可控, 疗效确切. 不过, 应该看到的是, 大病医保仍然只在一定程度 上缓解了 "看病贵", 与民众的现实需求还有很大的差距. 目前, 大病医疗保障制度还存在一些不可忽视的问 题和隐忧. 比如, 在大病医保具体实施过程中, 有可能 会被 "好经念歪"、 执行走样. 在大病治疗过程中, 一些 医院所开出的药品, 不少都不在医保报销范围内, 且费 用很高. 同时值得注意的是, 不低于 90%的报销比例并不是无 条件的, 一般情况下需在指定的医院就医. 对新农合受 益群体而言, 其指定医院往往是乡镇卫生院或是县级医 院, 而这类医院往往医疗条件有限, 尤其是对肺癌、 胃 癌等各类大病医治来说, 更是力不从心. 而患者一旦到 上级医疗机构就诊, 或者超越医保指定医院范围, 这个 报销比例就会大大降低, 甚至不予报销. 对此, 应采取 有针对性的跟进措施, 真正把制度进步和福利增益落实 到国民身上. 此外, 大病医保制度本身也存在着诸多不合理因素, 比如囿于新农 合统筹层次底下、地域分割等制度障碍,对于长期生活在城市的农村务工人员而言, 大病保险就 显得遥不可及. 再就是在农村大病医保的推行中, 势必 面临异地对接、 基本医保和商业保险衔接、 商保资质认 定等问题. 而这也凸显在善政落地的过程中, 应更科学、 精确地设计, 在现实践行中, 在程序制定、 信息联网等 方面多下功夫, 减少折腾, 以此规避农民患者因信息隔 膜等而吃亏. 大病医保制度还有很大惠民空间, 还需要推出更多 升级版. 只要我们正视这些问题和隐忧, 一切以惠民为 指归, 有理由相信, 大病医保这项政策的善意一定会得 到更大限度地释放, 让民众真正享受到医改带来的红利. (作者单位:江西省新余市渝水区食品药品监管局)1月19 日, 卫生部医政司医疗管理处相关负责人在 中国乙肝随访与临床科研平台年度工作会议上表示, 在 深化医改过程中, 应进一步研究探讨公立医院在公共卫 生服务 (简称公卫服务)领域的职能定位, 推动医疗和 预防相结合, 应对疾病挑战. 当前, 不少公立医院纷纷开发医疗资源, 在提高医 疗服务水平, 让更多的患者享受到优质医疗服务方面大 做文章, 吸引了越来越多的患者. 与此同时, 院内公卫 服务内容也相应增多, 如传染病报告, 疫情信息监测,传染病多发疫情, 食物中毒、 职业中毒等突发公共卫生 事件预警与处置, 医院内感染管理, 健康教育等. 但据调查了解, 一些公立医院对公卫服务工作重视 不够, 没有把公卫服务当作分内事. 不少医院没有专门 的公共卫生科室, 即使有也不受重视, 具体表现为: 一 是人员偏少, 预防医学专业人员更少, 往往是诊疗科室 二线人员; 二是没有超出其他科室的行政管理职能, 监 管流于形式. 在卫生行政部门对公立医院的绩效考核中, 公卫服务工作分值不大、 力度不够. 不少临床医生没有 公卫服务理念, 只管看病, 认为公卫服务工作是疾控中 心等专业公共卫生机构的事, 是防疫医生的事, 心中没 有公卫服务这根弦, 没有疫情预警意识, 在诊疗过程中 遇到类似多发病例时也不报告, 等到疫情扩散时, 回头 翻看医院门诊日记时, 才知道前几天早有一些类似病例 到医院就诊. 对此, 卫生部医政司医疗管理处有关负责人明确表 示, 公立医院要强化公卫服务职能, 这样才能更好地彰 显公立医院的公益性. 为了让公立医院公卫服务落到实处, 笔者认为, 各 地卫生行政部门不妨硬性规定县级以上公立医院必须设 公共卫生科室, 根据医院级别、 科室配比情况, 配足相 应公卫专业毕业的公卫人员, 明确其行政监管职能, 让 其在参与公卫服务的基础上, 每天深入临床科室, 主动 督查了解本院就诊情况, 分析、 判断、 处理可能的疫情 并及时向疾控部门反馈信息. 要建立健全公立医院绩效管理考核细则, 提高公卫 服务工作考核分值, 把公卫服务作为 "一把手"工程,架设好临床与公卫服务间的桥梁. 要把公卫服务工作列为临床医生晋升、 晋级考核的 重要内容, 并对临床医生公卫服务不力进行问责、 处罚, 让临床医生有责任、 有义务当好 "公卫哨兵". 每年要定期对公立医院临床医生开展流行病学、 传 染病防治、 卫生应急等公卫服务相关知识、 技能, 以及 传染病及突发公共卫生事件法律法规等培训, 并及时将 各地公卫服务开展情况、 传染病疫情动态反馈给临床医 生, 让临床医生时刻拧紧公卫服务、 传染病疫情及突发 公卫事件这根弦. 只有这样, 才能更好地加强公立医院 公卫服务工作, 才能防患于未然, 为传染病防控和突发 公共卫生事件处置保驾护航. (作者单位:江苏省东台市疾病预防控制中心)公卫服务是公立医院的分内事 严国进医药分业: 多一份谨慎与思量 傅鸿翔相关链接为改变过度用药的状态,韩国、日本和我国台湾地区都开展了医药分业的改革,概括起来有激进型和渐进型两种方式.1.激进的医药分业改革.20 世纪90 年代后期,韩国进行了大刀阔斧的医药分业改革,意在根本改变药品供给和消费的无效率状态,减少药品过度使用和不当使用,控制药品费用支出.改革措施包括强制性分离医疗机构的门诊药房,规范处方药和非处方药分类.激进的改革措施带来"断崖"式的利益调整,在快速实施医药分业的同时也造成巨大的矛盾,改革成效受到质疑.一是医药分业导致利益矛盾加深,改革成本高昂.医药分业造成各方在药品利益分配上的激烈冲突,医院与社区诊所、医生与药师之间关系紧张;利益受损导致医生对改革极度不满,引发了大规模的罢工潮,迫使政府大幅度提高医师费,这不仅增加了政府的卫生投入,还造成韩国医保基金赤字,导致医保付费方式改革被迫无限期推迟.二是医药分业缺乏制度基础,改革长期效果不佳.韩国实现了医药分业,但由于缺乏良好的实施环境,随之而来的是医师和药房合谋、医生处方导向从高差价药品转向高质量药品、药师在医师处方中另行增加非处方药等,医药分业带来的好处不如预期,更没能成功地控制药费增长.2.渐进的医药分业改革.日本和我国台湾地区都较早开始医药分业改革,但他们的改革显得小心翼翼.日本于1956 年颁布《医药分业法》, 至今已50 余年,但仍没有实现完全的医药分业.我国台湾地区仍允许医院保留门诊配药,允许医生雇用自己的药师配药.日本的医药分业改革措施主要包括两点:第一,给医生"处方费", 医生只负责开药方,不直接给患者配药;第二,对药品零售价设置一个动态定价规则,逐渐减少医生配药的利润率.我国台湾地区则推行调整处方费和配药费以鼓励医药分业.因此,许多医生设立了"门户药房", 利用在门户药房享有的所有权,从处方和配药费中获取额外收入.问题是,改革后,选择专利药还是非专利药、贵药还是廉价药仍为利润率所左右,降低药品支出的作用不明显.因此,日本和我国台湾地区的医药分业采用了行政指导原则,更倾向于实现医生和药师之间的专业制约,减少不合理用药.尽管医药分业改革有激进和渐进两种方式,但两种改革努力的结果都是好坏参半.降低个人就医负担从弥补体制缺陷入手 文 /李鹏时 明 慧李 乃 岩图 /本报记者董 笑非