第-1-页共10 页航空安全自愿报告系统本期提要 本期信息通告收录了 8 篇来自美国航空安全报告系统 ASRS 发布 的告警信息,涉及标准进场术语、检查单等问题,希望有关单位对类 似事件有所警觉,并积极采取预防措施. 通报号:S-I130625/0025 密级:无 (保密/无) 发送:民航局航空安全办公室,空管办,飞标司,适航司 抄送:各地区管理局,各地区空管局,各运输航空公司 主题:标准进场术语 关键词:标准进场程序,STAR;下降许可术语,Descent Clearance Phraseology 日期:2013-06-25 来源:航空安全自愿报告系统 SCASS,孙瑞山 电话:800 818 1357 Email :sunrsh@hotmail.com 网址:http://scass.air-safety.com 信息通告是航空安全自愿报告系统(SCASS)发布信息的一种 形式.SCASS 将来自国内外影响安全运行的有关信息以信息通告 的形式不定期出版,旨在及时向政府部门和相关企业通报安全信 息,促进信息共享. 第-2-页共10 页1、 标准下降许可术语混淆 ASRS AB 2012-46/8-8 994027, 993835 5/22/2012 关键词:标准进场程序,下降许可术语 STAR, Descent Clearance Phraseology 报告号:994027 时间:2012 年2月事件描述: 我们正在执行 Waterloo 03 号进场程序, 已按程序飞出约 30 英里. ATC 引导 我们脱离进场程序转至航向飞行.随后 ATC 指引我们三次下降高度:第一次是 从FL390 下降至 FL360 飞行高度层; 第二次从 FL360 下降至 FL310 飞行高度层; 第三次是从 FL310 下降至 FL290 飞行高度层. 随后我们被许可直飞 YWT. 这时, ATC 指令我们下降至 11000 英尺高度.我们将方式控制面板(MCP)中的高度 设置为 11000,应用飞行高度变更指令,并开始下降.在16000-14000 英尺之间 ROKTO 航路点有一个穿越限制,我们飞行至该区域以下.ATC 的下降许可指令 术语不明确,以致我们被再次许可执行进场程序,给出的术语是下降至 11000 英尺.ATC 对情况很清楚,并询问我们执行何种进场.我们告诉他们.余下的进 近和着陆过程都很完美. 我的确看到过最近关于这种情形的警告信息,但遭遇了 同样的情景.但是,当给定的高度不在进场程序上时,多年来我们一直使用术语 "遵守规章 (comply with the restriction) " . 此事件很令人困惑. 在过去几个月里, 我已经飞 CYYZ 很多次,以前没遇到过这个问题.但这似乎是一个容易解决的 问题.当我们对所使用的术语不明确时,他们仍然要求我们尽力执行.当时我们 本应该对术语进行核实,从现在开始我将会这么做. 反馈: 报告者说, 多因素共同导致了误解和随后的飞行高度穿越差错.首先是飞机 被引导脱离飞行航路, 后来又被重新许可飞向 YTW, 但没有得到 WATERLOO 03 进场程序的许可. 第二是下降至 11000 英尺高度的许可以及飞行员做出了这样的 假设: 由于他们没被许可进场, 所以下降许可意味着是因交通原因或其他的 ATC 要求而发出的.事后,当他们意识到 ATC 的本意是让他们执行进场时,机组人 员认为当 ATC 发布下降至 11000 英尺的许可指令时,没有给出遵从、或者取消 ROKTO 限制的说明,这一点是很奇怪的.报告者不记得确切的术语,但清楚地 记得所发布的许可与他所用的术语有些不同, 且不像美国 ATC 许可那样含有 "下 降通过……"这样的词汇.他在该航路上已经飞了整整一个月,且随着时间的推 进,CYYZ 航站雷达管制 TRACON 术语中开始包含一项遵照高度限制的说明, 这使许可指令变得更加清晰. 提要: 一架 B737 飞机的机组人员被许可 11000 英尺的飞行高度层后,没能遵从 第-3-页共10 页WATERLOO THREE ROKTO 航路点 16000 英尺和 14000 英尺之间的穿越限制, 因为他们并不清楚他们正在执行 WATERLOO 进场程序,且许可术语没有清楚 地表示出在其许可航路上有下降高度的限制. 关键词:标准进场程序,下降许可术语 STAR, Descent Clearance Phraseology 报告号:993835 时间:2012 年2月事件描述: 在飞行前,我阅读了加拿大航空驾驶员协会(ALPA)标准进场程序中关于 飞行高度层的新规章,我认为我已经理解了其中的内容.我们正在通往 CYYZ 的航路上, 完全正常的在 FL190 飞行高度层飞行, 我们正处于 WATERLOO FOUR 进场程序中,该进场程序是在最初的放行许可中分配给我们的.ATC 发出指令, "一旦到达 12000 英尺高度层下降(Descend when you are ready to 12000FT) . " 我们复诵指令,确认并设定高度预设装置.我理解其中的意思是"飞行员自行决 定下降" ,在美国这将会取消穿越限制,我开始以非常平缓的速度下降高度.几 分钟后, 我们又收到另一份指令, "一旦到达11000英尺高度层下降 (Descend when you are ready to 11000FT) " .我们再次复诵指令,设定并确认高度预设装置;我 仍是这样理解并继续下降高度. 大约在我们到达 ROKTO 航路点时, ATC 询问我 们的飞行高度.考虑到该管制员没有意识到我们收到了"飞行员自行决定"的指 令, 我快速打开无线电, 说明我们先前对指令的理解以及我们没在 14000 英尺高 度层直飞 ROKTO 的原因. ATC 告知我们这是一个常见错误, 尤其是新规则在周 四才开始生效.我问他是否想让我们爬升至 14000 英尺,他再次给我们指派了 11000 英尺的飞行高度.我不记得管制员是否记下了这一事故征候,他没给我们 或其他飞机任何改变高度或航向的指令以避免飞行冲突. 航班继续正常飞行前往 CYYZ.应当指出的是,我们从没有收到"下降通过"的许可;可以料想到飞行 员会通过穿越限制,这就是我在看完备忘录后的理解.令我困惑的是,ATC 应 给出什么指令来避免穿越限制. 这件事让我感到非常沮丧,因为它不是由于准备 不足或自满得意的差错而造成的, 其根源是一个误解, 这就是令我很困惑的地方. 具体来说,加拿大 ATC 是否给出某些指令来取消穿越限制呢?当我提交这篇报 告时, 我面前没有备忘录供我回顾, 但或许下面的做法将是一个更好的指令方式, 即:一直假设进行穿越除非收到"xyz"指令.如果备忘录中有提到,我道歉我 可能是忘了.必须说明的是,新的加拿大规章存在一个安全问题,因为他们假想 飞行员将会遵守规章,而不是直接交流. 反馈: 报告者表示,他们正在执行 WATERLOO FOUR 进场飞行,虽然收到"一旦 到达 XXXXX 下降(Descend when you are ready to XXXXX) "标准进场程序 第-4-页共10 页(STAR)的下降许可,但所有的穿越限制仍存在.除非已经明确取消了 STAR 限制,否则它将一直存在.报告者认为,这一术语变化是为了适应新的国际民航 组织(ICAO)的标准. 提要: 一架 CRJ50 飞机的机长探讨了因为不理解新的加拿大下降许可术语"一旦 到达 XXXXX 下降(Descend when you are ready to XXXXX) "的含义,而造成的 混乱情形.他认为限制已经被取消,但实际上它们还存在. 2、 肯尼迪国际机场一架飞机在 A380 飞机后面进近时着陆航向信 标受到干扰 ASRS FYI 2012-47/4-6 999294 5/22/2012 关键词:检查单 Checklists 报告号:999294 时间:2012 年3月事件描述: 在海平面 1800 英尺高度,向肯尼迪国际机场 22L 跑道进行仪表进近期间, 在ZALPO 最后进近定位点前,着陆航向信标开始左右偏转约 2 个点位.左右偏 离2个点位的周期大约为 5 秒钟,偏离持续大约 20 秒钟.偏离前后,着陆航向 信标稳定,且看起来很精确.自动驾驶仪处于进近(APPR)模式,并试图向左/ 右转捕捉信标台信号,因此,我们选择使用航向模式使飞机稳定.航向偏差停止 后,在导航(NAV)模式下再次接入着陆航向信标,而使用进近模式重新建立下 滑道.余下的进近过程很正常.下滑道看起来并未受到影响.事件发生时处于白 天目视气象条件(VMC)下.如果该事件发生在仪表气象条件(IMC)下,特 别是在离地高度(AGL)1000 英尺以下时,就肯定会复飞.该事件发生过程中, 前方 6 海里处一架空客 A380 飞机正处于在短五边或跑道上.我怀疑这架飞机干 扰了我们的着陆航向信标信号的接收.在仪表气象条件,执行仪表进近(ILS) 或航向信标(LOC)进近过程中,在A380 飞机后面使用着陆航向信标时,需要 距A380 飞机大于 6 海里的距离,以保证飞机能够接收稳定、连续的着陆航向信 标信号. 提要: 一架 CRJ700 飞机向肯尼迪国际机场 22L 跑道进近时位于一架 A380 飞机后 面6英里处, CRJ700 飞机的着陆航向信标出现左右偏离 2 个点位的情况, 而A380 飞机正在短五边上执行着陆滑跑. 3、 太子港机场 28 跑道精密进近轨迹指示器灯光信号显示不一致 第-5-页共10 页ASRS FYI 2012-43/4-5 999320 5/16/2012 关键词:精密进近轨迹指示器 PAPI 报告号:999320 时间:2012 年3月事件描述: 我们执行 10 跑道仪表进近,绕跑道 28 环绕飞行.现在我有机会在执行一次 进近时观察另一个类似的进近.28 跑道的精密进近轨迹指示器(PAPI)显示出 相互矛盾的指示数据.跑道右侧的 PAPI 显示 4 盏白灯,表示飞机高于标准下滑 角,就在同时,跑道左侧的 PAPI 显示 3 盏红灯和 1 盏白灯,表示飞机略低于标 准下滑角. 我是飞往该航向点的监视飞行员,这些相互矛盾的数据令我和副驾驶 感到很困惑,它导致驾驶飞行员飞的更高,从而引起在短五边上进行修正.这些 垂直引导灯造成了很多混乱和困惑.请检查这些灯的状况.它们会造成本不应该 存在的混乱. 提要: 航空公司的一名机长指出, 太子港/国际机场(MTPP)28 跑道 PAPI 不一致, 跑道右侧灯光指示飞机下滑角偏高,而左侧灯光指示飞机下滑角偏低. 4、 B777 飞机电子检查单和飞行手册图表中关于刹车冷却时间存 在差异 ASRS FYI 2012-6/11-1 981460 1/20/2012 关键词:检查单,飞行文件 Checklist,Aircraft Documentation 报告号:981460 时间:2011 年11 月 事件描述: 我在飞行中检查电子检查单(ECL)时,注意到 ECL 和波音 777 飞机飞行 手册(FM)关于刹车系统温度存在差异;尤其是中断起飞检查单中非正常项目 检查单.中断起飞 ECL 的第 6 页,是一个刹车温度和相应的冷却时间表.这些 冷却时间与飞行手册中中断起飞检查单的冷却时间不一致.在ECL 中,对应 2.5 度至 5.0 度的温度,冷却时间以 10 分钟为间隔从 10 分钟至 70 分钟逐渐增加. 而FM 中不管温度是多少,相应的时间全是 10 分钟;这是一个明显的错误.当 时我忽略了要核对 ECL 中公布的刹车温度检查单, 但后来我注意到, 相应的 FM 检查单使用了好像有同样错误的刹车温度/冷却时间表作为 FM 中断起飞检查单. 如果刹车温度监控系统(BTMS)不起作用,这些 FM 和ECL 检查单都是请使用 者参照性能一章. 然而, 刹车冷却时间表含有另一个有温度值和冷却时间的列表, 这些值与 ECL 和两份 FM 非正常检查单都不同. 第-6-页共10 页 提要: 一架波音 777 飞机的副驾驶指出,电子检查单(ECL)和两份飞机飞行手册 图表在中断起飞刹车冷却时间上存在差异. 5、 一架 Q400 飞机防滞检查单差错 ASRS FYI 2012-44/11-5 999951 5/16/2012 关键词:检查单 Checklists 报告号:999951 时间:2012 年3月事件描述: 我对 Q400 型飞机的紧急情况检查单有些担心, 特别是内侧/外侧防滞系统检 查单.使用该检查单时,如果我没能重新设置系统,检查单将提醒我在着陆时要 谨慎使用刹车系统.然后,检查单提醒我使用性能参考,在该参考底部的注释中 指出着陆时使用全防滞刹车.我有 2 个担心:1)如果完全遵照检查单的指引, 那么飞行员会被误导,并很可能使所有的主起落架(MLG)轮胎爆破.2)如果 性能参考假定飞行员将使用全防滞刹车, 那么在防滞系统不运行的情况下性能参 考可能无法提供准确的着陆距离信息. 反馈: 报告者表示,他们相信他的公司所发行的快速检查单(QRH)是通用的, 且他的报告适用于其他的 Q400 型飞机运营商. 提要: 一架 Q400 型飞机的机长指出, 快速检查单中的内/外侧防滞系统检查单及相 关的性能参考很可能是误导性的,会引导飞行员使用全刹车系统,从而损坏轮胎 或使飞行员在防滞系统不运行的情况下使用不正确的着陆距离数据. 6、 结冰过程中 ATC 对芝加哥机场进场高度的分配程序 ASRS FYI 2012-16/8-4 981663 1/24/2012 关键词:结冰条件 Icing Conditions 报告号:981663 时间:2011 年11 月 事件描述: 向9R 跑道进近时,我们被告知从 4000 英尺至地面有中度结冰.由于结冰 我们请求 5000 英尺高度平飞.管制员拒绝我们的请求并指示我们保持在 4000 英尺. 向上或向下 500 英尺都将使飞机除去大部分结冰,而结冰最严重恰好就是 在4000 英尺,如通常情况一样.当每架飞机都报告中度结冰时,他们仍坚持他 们的程序,不肯将高度调整 1000 英尺即使是 500 英尺,这种做法很荒谬.每年 第-7-页共10 页 的整个这段时期都发生着同样的事情.在转至进近程序前,要在湖上、在积冰的 情况下下降至 4000 英尺,并在芝加哥机场以西的航路上一直巡航.难道我们真 的需要看到地面上出现烟坑,才有人愿意检查这些程序吗? 反馈: 报告者表示, 机场有中度流量的早晨到达的航班,但几乎每一架飞机都报告 在4000 英尺及以下有中度积冰.ATC 对高度调整请求的回复是:他们没有关于 这类偏差的正式程序.飞机于 9R 和10 跑道着陆,因此最终边引导的高度间隔 应该没有问题. 提要: 被引导至芝加哥机场(ORD)9R 和10 跑道的飞机报告,从4000 英尺高度 到地面有中度积冰,因此一架 A320 飞机的机组人员请求在 5000 英尺进行飞行 引导,但空管拒绝了这一请求. 7、 ANC 安克雷奇机场的 ATIS 自动航站情报服务持续时间问题 ASRS FYI 2012-2/8-1 979973 1/5/2012 关键词:自动航站情报服务 ATIS 报告号:979973 时间:2011 年11 月 事件描述: 在过去几年里,安克雷奇塔台(ANC)已经将自动航站情报服务由管制员 录音改变为计算机 ATIS 广播.今年夏天,计算机自动航站情报服务广播增长至 两分钟以上.这些 ATIS 广播由于时长问题存在安全隐患,通常它们含有太多不 必要的信息. 回顾 FAA 管制员手册 7210.3 (10-4-1/服务) 、 7110.65 (2-9-1) / ATIS 程序、手册 7210.3 第4部分 10-4-1 的F条款规定:"使信息尽可能的简短和精 练.最佳持续时间不应超过 30 秒钟,除非是为了满足信息内容完整性的要求". 计算机/数字化广播的问题是添加了很多航行通告,这些航行通告含有飞行计划 信息(即跑道信息,可用起飞距离(TODA) ,可用起飞滑跑距离(TORA) ,可 用着陆距离(LDA)等) .这些信息可以以打印的格式来获取,并且在飞机放飞 前将被检查核对.昨天,我对费尔班克斯国际机场(FAI)进行监测,它的自动 航站情报服务广播时长为 30 秒钟.自动航站情报包括:当前的气象信息和当前 使用的机场信息.在安克雷奇塔台(ANC) ,监听一条完整的 ATIS 往往需要用 4 分钟的时间,当滑行或进场时,它可能成为一个重要的安全问题. ATIS 信息应 符合 FAA 管制员手册的指导,不管是计算机还是个人的语音传输. 提要: 一名飞行员指出,安克雷奇机场(ANC)的自动航站情报服务(ATIS)存 在可能导致注意力分散的安全问题,因为它常常持续两分钟以上,且包含以前已 第-8-页共10 页 经公布的航行通告的信息. 8、 一架 A321 飞机液体损失后液压系统过热 ASRS AB 2012:3/3-3 980681 1/25/12 ASRS 收到一架 A321 飞机的一名副驾驶的报告,报告中提到飞机的液压绿 系统失去压力,随后动力转换组件(PTU)出现故障以及液压黄系统出现过热. 据报告,飞行机组人员关闭了黄系统液压泵,引起了缝翼、安定面配平、刹车、 反推装置、防滑系统、自动刹车系统、自动驾驶仪、前轮转向系统,以及偏航阻 尼器失效.据报告,飞机电子中央监控(ECAM)没有因液压泵压力低而指示机 组人员关闭 PTU(与低油量的 ECAM 指示不同) ,而PTU 大约两分钟后出现过 热. 关键词:液压系统管路,接头 Hydraulic System Lines, Connectors 报告号:980681 时间:2011 年11 月 事件描述: 机长是驾驶飞行员.在6000 英尺高度收到液压绿色系统低压[故障]信息. 将飞机和无线电控制移交给副驾驶.机长执行了飞机电子中央监控(ECAM)指 示程序的最初部分,关闭了液压泵.然后收到液压动力转换组件(PTU)的故障 信息,执行 ECAM 指示程序.接着液压黄系统电动泵出现过热,两个液压黄色 系统泵的开关故障灯亮起,执行 ECAM 指示程序.这直接导致出现自动飞行/自 动驾驶仪脱开的 ECAM 信息,接着是液压绿色和黄色系统低压的 ECAM 信息. 机长执行所有的 ECAM 指示程序和检查单.他通过客舱广播(PA)简要向乘务 员和乘客介绍情况,副驾驶宣布出现紧急状态,并与 ATC 协调返回起飞机场. 机长给签派员发送通信寻址与报告系统(ACARS)信息,呼叫航务人员,并给 乘务员提供测试信息.这时我们发现下列系统失效:襟翼(仅仅是缝翼) 、安定 面、刹车、反推装置 1-2、防滑系统、自动刹车、自动驾驶仪、前轮转向系统、 偏航阻尼器以及其他不是很重要的系统.我们不得不手动放下起落架(复飞时不 能收上) .最终,机长和副驾驶决定由机长控制飞机进行着陆,并对引发机尾擦 地的因素和可能发生的复飞进行讨论.机长在驾驶飞机时,在许多 ECAM 页面 和检查单中重现了一条信息, 该信息指示机组人员一旦温度降下来恢复液压黄色 系统.副驾驶重新启动液压黄系统泵.现在飞机又变的可控了.许多系统得到恢 复,包括襟翼、安定面、偏航阻尼器、一些扰流板、一侧反推装置和刹车系统. 我们正常着陆.我们总共在空中飞行了 32 分钟.维修人员发现液压绿色系统油 箱是空的.新的培训程序起了很大作用,但或许我应该记下"如可能,恢复任一 系统"这样一条重要的备忘.很幸运的是,我们有足够的时间考虑我们还有哪些 系统可用以及我们该如何恢复可恢复的系统. 在飞机的俯仰角度和高度随着飞机 第-9-页共10 页 速度处于危急状态时,副驾驶在与 ATC 和我沟通时表现得很出色.我们断开了 自动油门.在两个液压系统故障和波动期间,它没能改善俯仰控制.另一个因素 是乘务员.由于我们手中的工作满满的,在我们可以打电话或进行客舱广播前, 有两名飞行乘务员在长体的 A321 飞机上从两个不同位置呼叫,提到货仓中有较 大的噪音.能够尽快地让乘务员得到通知,避免我们执行检查单过程的中断,这 一点是很重要的. 反馈: 报告者指出,ECAM 显示液压绿系统低压和 PTU 故障,大约两分钟时间后 PTU 被关闭.由于存在许多 ECAM 信息,差点忘了在系统冷却后重新打开液压 黄系统泵.飞机在绿、黄液压系统同时失效后很难掌控. 提要: 一架 A321 飞机的机组人员在飞机的初始爬升阶段,遇到液压绿系统失压, 随后是 PTU 故障, 液压黄系统过热.黄系统泵被关闭,导致襟翼(仅仅是缝翼) , 安定面配平,刹车系统,反推装置 1-2,防滑系统,自动刹车,自动驾驶仪,前 轮转向系统、偏航阻尼器以及其他次要系统失效.当系统冷却下来后,液压黄系 统得到恢复,大部分飞行控制系统得到恢复. 关键词:液压系统管路,接头 Hydraulic System Lines, Connectors 报告号:913459 时间:2010 年10 月 事件描述: 在FL350 高度巡航飞行中,我们发现 ECAM 上显示液压黄系统油量低.我 们执行 ECAM 检查单、快速检查手册(QRH)和补充检查单.起初,我们注意 到液压黄系统电动液压泵开关的打开/自动位置,没有注意动力转换组件(PTU) 打开/关闭( ON /OFF)开关.随后 PTU 间歇性工作然后失效.我们执行液压黄 系统失压的 ECAM/QRH 程序.在理想目视飞行气象条件(VMC)下,我们宣布 紧急情况, 下降高度并返回机场. 返航过程中液压绿系统间歇性地出现过热指示. 我们通知乘务员和客舱人员即将进行预防性着陆和时间.我们根据 QRH,检查 间距并调整速度以执行进场着陆. 当选择襟翼设置时, 只有缝翼 3/襟翼 0 位置可 选定.在航线上我们进行左转弯,这时绿/蓝液压系统压力正常使我们仍可再次 检查间隔需求和基准速度调整. 当转入最终边时,启用放下程序时起落架再一次 没有从上位锁机构中放下来, 因此我们手动操作放下起落架, 它迅速放下并锁定. 这架飞机以修正 Va 速度越过围栏,良好接地并接近正常减速度.我们缓慢滑行 到5000 英尺处,并继续缓慢的接近远端的滑出道并使用刹车.我们通过客舱广 播系统告诉乘客和乘务员一切正常,但飞机要被拖进登机门.我们通知救援人员 离起落架远些,直到轮胎冷却下来.左侧的一对轮胎(有反推装置且逆风)温度 第-10 - 页共10 页 不足 300 摄氏度.右侧的一对轮胎(没有反推装置且顺风)温度为 500 摄氏度左 右.风扇被打开,在牵引车来之前右侧的那对轮胎温度降至 300 摄氏度左右.飞 机被拖至登机门.乘客下机时情绪乐观,当时没有明显的身体和精神创伤.在进 行飞行后的情况汇报中, 我们都抬头看液压面板, 看上面的 PTU 打开/关闭开关, 整个过程它一直在那里没有动过,这时才意识到我们的程序错误.在航线飞行过 程中,液压黄系统的一个 O 形圈失效,导致液压黄系统的液压油迅速倾泻至机 体外.毫无疑问,以后我会加强对液压系统的注意.然而在我脑海中闪现两个想 法:1、液压黄系统液压油损耗检查单指示机组执行黄液压系统失压的 ECAM 程序,如需要,在黄液压系统液压油损耗检查单之后的 QRH 中,可以设置一个备 忘,该备忘用来表明:如果没有出现 ECAM 检查单,那么液压油损耗检查单是 不完整的.2、一些项目可以在定期训练中进行试飞,这些项目不涉及到整个液 压系统故障的情景,只包括关闭 PTU 这样的初始步骤,这样可以使机组人员看 一下那个从不使用的开关.在正常的飞行过程中,在每段航程,液压黄系统的电 动泵的开关会被用到一次或两次以防止 PTU 运转.这对其他的机组人员可能有 一些价值. 提要: 一架 A320 飞机在 FL350 收到液压黄系统油量低的 ECAM 信息.机组人员 按照 ECAM 指示进行操作,除了没有断开 PTU 开关.该航班改变航向.进近过 程中,只有缝翼打开,起落架手动放下.随即进行一次无襟翼的着陆,飞机被拖 至登机门.
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更新时间：2014-07-24
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第-1-页共10 页航空安全自愿报告系统本期提要 本期信息通告收录了 8 篇来自美国航空安全报告系统 ASRS 发布 的告警信息,涉及标准进场术语、检查单等问题,希望有关单位对类 似事件有所警觉,并积极采取预防措施. 通报号:S-I130625/0025 密级:无 (保密/无) 发送:民航局航空安全办公室,空管办,飞标司,适航司 抄送:各地区管理局,各地区空管局,各运输航空公司 主题:标准进场术语 关键词:标准进场程序,STAR;下降许可术语,Descent Clearance Phraseology 日期:2013-06-25 来源:航空安全自愿报告系统 SCASS,孙瑞山 电话:800 818 1357 Email :sunrsh@hotmail.com 网址:http://scass.air-safety.com 信息通告是航空安全自愿报告系统(SCASS)发布信息的一种 形式.SCASS 将来自国内外影响安全运行的有关信息以信息通告 的形式不定期出版,旨在及时向政府部门和相关企业通报安全信 息,促进信息共享. 第-2-页共10 页1、 标准下降许可术语混淆 ASRS AB 2012-46/8-8 994027, 993835 5/22/2012 关键词:标准进场程序,下降许可术语 STAR, Descent Clearance Phraseology 报告号:994027 时间:2012 年2月事件描述: 我们正在执行 Waterloo 03 号进场程序, 已按程序飞出约 30 英里. ATC 引导 我们脱离进场程序转至航向飞行.随后 ATC 指引我们三次下降高度:第一次是 从FL390 下降至 FL360 飞行高度层; 第二次从 FL360 下降至 FL310 飞行高度层; 第三次是从 FL310 下降至 FL290 飞行高度层. 随后我们被许可直飞 YWT. 这时, ATC 指令我们下降至 11000 英尺高度.我们将方式控制面板(MCP)中的高度 设置为 11000,应用飞行高度变更指令,并开始下降.在16000-14000 英尺之间 ROKTO 航路点有一个穿越限制,我们飞行至该区域以下.ATC 的下降许可指令 术语不明确,以致我们被再次许可执行进场程序,给出的术语是下降至 11000 英尺.ATC 对情况很清楚,并询问我们执行何种进场.我们告诉他们.余下的进 近和着陆过程都很完美. 我的确看到过最近关于这种情形的警告信息,但遭遇了 同样的情景.但是,当给定的高度不在进场程序上时,多年来我们一直使用术语 "遵守规章 (comply with the restriction) " . 此事件很令人困惑. 在过去几个月里, 我已经飞 CYYZ 很多次,以前没遇到过这个问题.但这似乎是一个容易解决的 问题.当我们对所使用的术语不明确时,他们仍然要求我们尽力执行.当时我们 本应该对术语进行核实,从现在开始我将会这么做. 反馈: 报告者说, 多因素共同导致了误解和随后的飞行高度穿越差错.首先是飞机 被引导脱离飞行航路, 后来又被重新许可飞向 YTW, 但没有得到 WATERLOO 03 进场程序的许可. 第二是下降至 11000 英尺高度的许可以及飞行员做出了这样的 假设: 由于他们没被许可进场, 所以下降许可意味着是因交通原因或其他的 ATC 要求而发出的.事后,当他们意识到 ATC 的本意是让他们执行进场时,机组人 员认为当 ATC 发布下降至 11000 英尺的许可指令时,没有给出遵从、或者取消 ROKTO 限制的说明,这一点是很奇怪的.报告者不记得确切的术语,但清楚地 记得所发布的许可与他所用的术语有些不同, 且不像美国 ATC 许可那样含有 "下 降通过……"这样的词汇.他在该航路上已经飞了整整一个月,且随着时间的推 进,CYYZ 航站雷达管制 TRACON 术语中开始包含一项遵照高度限制的说明, 这使许可指令变得更加清晰. 提要: 一架 B737 飞机的机组人员被许可 11000 英尺的飞行高度层后,没能遵从 第-3-页共10 页WATERLOO THREE ROKTO 航路点 16000 英尺和 14000 英尺之间的穿越限制, 因为他们并不清楚他们正在执行 WATERLOO 进场程序,且许可术语没有清楚 地表示出在其许可航路上有下降高度的限制. 关键词:标准进场程序,下降许可术语 STAR, Descent Clearance Phraseology 报告号:993835 时间:2012 年2月事件描述: 在飞行前,我阅读了加拿大航空驾驶员协会(ALPA)标准进场程序中关于 飞行高度层的新规章,我认为我已经理解了其中的内容.我们正在通往 CYYZ 的航路上, 完全正常的在 FL190 飞行高度层飞行, 我们正处于 WATERLOO FOUR 进场程序中,该进场程序是在最初的放行许可中分配给我们的.ATC 发出指令, "一旦到达 12000 英尺高度层下降(Descend when you are ready to 12000FT) . " 我们复诵指令,确认并设定高度预设装置.我理解其中的意思是"飞行员自行决 定下降" ,在美国这将会取消穿越限制,我开始以非常平缓的速度下降高度.几 分钟后, 我们又收到另一份指令, "一旦到达11000英尺高度层下降 (Descend when you are ready to 11000FT) " .我们再次复诵指令,设定并确认高度预设装置;我 仍是这样理解并继续下降高度. 大约在我们到达 ROKTO 航路点时, ATC 询问我 们的飞行高度.考虑到该管制员没有意识到我们收到了"飞行员自行决定"的指 令, 我快速打开无线电, 说明我们先前对指令的理解以及我们没在 14000 英尺高 度层直飞 ROKTO 的原因. ATC 告知我们这是一个常见错误, 尤其是新规则在周 四才开始生效.我问他是否想让我们爬升至 14000 英尺,他再次给我们指派了 11000 英尺的飞行高度.我不记得管制员是否记下了这一事故征候,他没给我们 或其他飞机任何改变高度或航向的指令以避免飞行冲突. 航班继续正常飞行前往 CYYZ.应当指出的是,我们从没有收到"下降通过"的许可;可以料想到飞行 员会通过穿越限制,这就是我在看完备忘录后的理解.令我困惑的是,ATC 应 给出什么指令来避免穿越限制. 这件事让我感到非常沮丧,因为它不是由于准备 不足或自满得意的差错而造成的, 其根源是一个误解, 这就是令我很困惑的地方. 具体来说,加拿大 ATC 是否给出某些指令来取消穿越限制呢?当我提交这篇报 告时, 我面前没有备忘录供我回顾, 但或许下面的做法将是一个更好的指令方式, 即:一直假设进行穿越除非收到"xyz"指令.如果备忘录中有提到,我道歉我 可能是忘了.必须说明的是,新的加拿大规章存在一个安全问题,因为他们假想 飞行员将会遵守规章,而不是直接交流. 反馈: 报告者表示,他们正在执行 WATERLOO FOUR 进场飞行,虽然收到"一旦 到达 XXXXX 下降(Descend when you are ready to XXXXX) "标准进场程序 第-4-页共10 页(STAR)的下降许可,但所有的穿越限制仍存在.除非已经明确取消了 STAR 限制,否则它将一直存在.报告者认为,这一术语变化是为了适应新的国际民航 组织(ICAO)的标准. 提要: 一架 CRJ50 飞机的机长探讨了因为不理解新的加拿大下降许可术语"一旦 到达 XXXXX 下降(Descend when you are ready to XXXXX) "的含义,而造成的 混乱情形.他认为限制已经被取消,但实际上它们还存在. 2、 肯尼迪国际机场一架飞机在 A380 飞机后面进近时着陆航向信 标受到干扰 ASRS FYI 2012-47/4-6 999294 5/22/2012 关键词:检查单 Checklists 报告号:999294 时间:2012 年3月事件描述: 在海平面 1800 英尺高度,向肯尼迪国际机场 22L 跑道进行仪表进近期间, 在ZALPO 最后进近定位点前,着陆航向信标开始左右偏转约 2 个点位.左右偏 离2个点位的周期大约为 5 秒钟,偏离持续大约 20 秒钟.偏离前后,着陆航向 信标稳定,且看起来很精确.自动驾驶仪处于进近(APPR)模式,并试图向左/ 右转捕捉信标台信号,因此,我们选择使用航向模式使飞机稳定.航向偏差停止 后,在导航(NAV)模式下再次接入着陆航向信标,而使用进近模式重新建立下 滑道.余下的进近过程很正常.下滑道看起来并未受到影响.事件发生时处于白 天目视气象条件(VMC)下.如果该事件发生在仪表气象条件(IMC)下,特 别是在离地高度(AGL)1000 英尺以下时,就肯定会复飞.该事件发生过程中, 前方 6 海里处一架空客 A380 飞机正处于在短五边或跑道上.我怀疑这架飞机干 扰了我们的着陆航向信标信号的接收.在仪表气象条件,执行仪表进近(ILS) 或航向信标(LOC)进近过程中,在A380 飞机后面使用着陆航向信标时,需要 距A380 飞机大于 6 海里的距离,以保证飞机能够接收稳定、连续的着陆航向信 标信号. 提要: 一架 CRJ700 飞机向肯尼迪国际机场 22L 跑道进近时位于一架 A380 飞机后 面6英里处, CRJ700 飞机的着陆航向信标出现左右偏离 2 个点位的情况, 而A380 飞机正在短五边上执行着陆滑跑. 3、 太子港机场 28 跑道精密进近轨迹指示器灯光信号显示不一致 第-5-页共10 页ASRS FYI 2012-43/4-5 999320 5/16/2012 关键词:精密进近轨迹指示器 PAPI 报告号:999320 时间:2012 年3月事件描述: 我们执行 10 跑道仪表进近,绕跑道 28 环绕飞行.现在我有机会在执行一次 进近时观察另一个类似的进近.28 跑道的精密进近轨迹指示器(PAPI)显示出 相互矛盾的指示数据.跑道右侧的 PAPI 显示 4 盏白灯,表示飞机高于标准下滑 角,就在同时,跑道左侧的 PAPI 显示 3 盏红灯和 1 盏白灯,表示飞机略低于标 准下滑角. 我是飞往该航向点的监视飞行员,这些相互矛盾的数据令我和副驾驶 感到很困惑,它导致驾驶飞行员飞的更高,从而引起在短五边上进行修正.这些 垂直引导灯造成了很多混乱和困惑.请检查这些灯的状况.它们会造成本不应该 存在的混乱. 提要: 航空公司的一名机长指出, 太子港/国际机场(MTPP)28 跑道 PAPI 不一致, 跑道右侧灯光指示飞机下滑角偏高,而左侧灯光指示飞机下滑角偏低. 4、 B777 飞机电子检查单和飞行手册图表中关于刹车冷却时间存 在差异 ASRS FYI 2012-6/11-1 981460 1/20/2012 关键词:检查单,飞行文件 Checklist,Aircraft Documentation 报告号:981460 时间:2011 年11 月 事件描述: 我在飞行中检查电子检查单(ECL)时,注意到 ECL 和波音 777 飞机飞行 手册(FM)关于刹车系统温度存在差异;尤其是中断起飞检查单中非正常项目 检查单.中断起飞 ECL 的第 6 页,是一个刹车温度和相应的冷却时间表.这些 冷却时间与飞行手册中中断起飞检查单的冷却时间不一致.在ECL 中,对应 2.5 度至 5.0 度的温度,冷却时间以 10 分钟为间隔从 10 分钟至 70 分钟逐渐增加. 而FM 中不管温度是多少,相应的时间全是 10 分钟;这是一个明显的错误.当 时我忽略了要核对 ECL 中公布的刹车温度检查单, 但后来我注意到, 相应的 FM 检查单使用了好像有同样错误的刹车温度/冷却时间表作为 FM 中断起飞检查单. 如果刹车温度监控系统(BTMS)不起作用,这些 FM 和ECL 检查单都是请使用 者参照性能一章. 然而, 刹车冷却时间表含有另一个有温度值和冷却时间的列表, 这些值与 ECL 和两份 FM 非正常检查单都不同. 第-6-页共10 页 提要: 一架波音 777 飞机的副驾驶指出,电子检查单(ECL)和两份飞机飞行手册 图表在中断起飞刹车冷却时间上存在差异. 5、 一架 Q400 飞机防滞检查单差错 ASRS FYI 2012-44/11-5 999951 5/16/2012 关键词:检查单 Checklists 报告号:999951 时间:2012 年3月事件描述: 我对 Q400 型飞机的紧急情况检查单有些担心, 特别是内侧/外侧防滞系统检 查单.使用该检查单时,如果我没能重新设置系统,检查单将提醒我在着陆时要 谨慎使用刹车系统.然后,检查单提醒我使用性能参考,在该参考底部的注释中 指出着陆时使用全防滞刹车.我有 2 个担心:1)如果完全遵照检查单的指引, 那么飞行员会被误导,并很可能使所有的主起落架(MLG)轮胎爆破.2)如果 性能参考假定飞行员将使用全防滞刹车, 那么在防滞系统不运行的情况下性能参 考可能无法提供准确的着陆距离信息. 反馈: 报告者表示,他们相信他的公司所发行的快速检查单(QRH)是通用的, 且他的报告适用于其他的 Q400 型飞机运营商. 提要: 一架 Q400 型飞机的机长指出, 快速检查单中的内/外侧防滞系统检查单及相 关的性能参考很可能是误导性的,会引导飞行员使用全刹车系统,从而损坏轮胎 或使飞行员在防滞系统不运行的情况下使用不正确的着陆距离数据. 6、 结冰过程中 ATC 对芝加哥机场进场高度的分配程序 ASRS FYI 2012-16/8-4 981663 1/24/2012 关键词:结冰条件 Icing Conditions 报告号:981663 时间:2011 年11 月 事件描述: 向9R 跑道进近时,我们被告知从 4000 英尺至地面有中度结冰.由于结冰 我们请求 5000 英尺高度平飞.管制员拒绝我们的请求并指示我们保持在 4000 英尺. 向上或向下 500 英尺都将使飞机除去大部分结冰,而结冰最严重恰好就是 在4000 英尺,如通常情况一样.当每架飞机都报告中度结冰时,他们仍坚持他 们的程序,不肯将高度调整 1000 英尺即使是 500 英尺,这种做法很荒谬.每年 第-7-页共10 页 的整个这段时期都发生着同样的事情.在转至进近程序前,要在湖上、在积冰的 情况下下降至 4000 英尺,并在芝加哥机场以西的航路上一直巡航.难道我们真 的需要看到地面上出现烟坑,才有人愿意检查这些程序吗? 反馈: 报告者表示, 机场有中度流量的早晨到达的航班,但几乎每一架飞机都报告 在4000 英尺及以下有中度积冰.ATC 对高度调整请求的回复是:他们没有关于 这类偏差的正式程序.飞机于 9R 和10 跑道着陆,因此最终边引导的高度间隔 应该没有问题. 提要: 被引导至芝加哥机场(ORD)9R 和10 跑道的飞机报告,从4000 英尺高度 到地面有中度积冰,因此一架 A320 飞机的机组人员请求在 5000 英尺进行飞行 引导,但空管拒绝了这一请求. 7、 ANC 安克雷奇机场的 ATIS 自动航站情报服务持续时间问题 ASRS FYI 2012-2/8-1 979973 1/5/2012 关键词:自动航站情报服务 ATIS 报告号:979973 时间:2011 年11 月 事件描述: 在过去几年里,安克雷奇塔台(ANC)已经将自动航站情报服务由管制员 录音改变为计算机 ATIS 广播.今年夏天,计算机自动航站情报服务广播增长至 两分钟以上.这些 ATIS 广播由于时长问题存在安全隐患,通常它们含有太多不 必要的信息. 回顾 FAA 管制员手册 7210.3 (10-4-1/服务) 、 7110.65 (2-9-1) / ATIS 程序、手册 7210.3 第4部分 10-4-1 的F条款规定:"使信息尽可能的简短和精 练.最佳持续时间不应超过 30 秒钟,除非是为了满足信息内容完整性的要求". 计算机/数字化广播的问题是添加了很多航行通告,这些航行通告含有飞行计划 信息(即跑道信息,可用起飞距离(TODA) ,可用起飞滑跑距离(TORA) ,可 用着陆距离(LDA)等) .这些信息可以以打印的格式来获取,并且在飞机放飞 前将被检查核对.昨天,我对费尔班克斯国际机场(FAI)进行监测,它的自动 航站情报服务广播时长为 30 秒钟.自动航站情报包括:当前的气象信息和当前 使用的机场信息.在安克雷奇塔台(ANC) ,监听一条完整的 ATIS 往往需要用 4 分钟的时间,当滑行或进场时,它可能成为一个重要的安全问题. ATIS 信息应 符合 FAA 管制员手册的指导,不管是计算机还是个人的语音传输. 提要: 一名飞行员指出,安克雷奇机场(ANC)的自动航站情报服务(ATIS)存 在可能导致注意力分散的安全问题,因为它常常持续两分钟以上,且包含以前已 第-8-页共10 页 经公布的航行通告的信息. 8、 一架 A321 飞机液体损失后液压系统过热 ASRS AB 2012:3/3-3 980681 1/25/12 ASRS 收到一架 A321 飞机的一名副驾驶的报告,报告中提到飞机的液压绿 系统失去压力,随后动力转换组件(PTU)出现故障以及液压黄系统出现过热. 据报告,飞行机组人员关闭了黄系统液压泵,引起了缝翼、安定面配平、刹车、 反推装置、防滑系统、自动刹车系统、自动驾驶仪、前轮转向系统,以及偏航阻 尼器失效.据报告,飞机电子中央监控(ECAM)没有因液压泵压力低而指示机 组人员关闭 PTU(与低油量的 ECAM 指示不同) ,而PTU 大约两分钟后出现过 热. 关键词:液压系统管路,接头 Hydraulic System Lines, Connectors 报告号:980681 时间:2011 年11 月 事件描述: 机长是驾驶飞行员.在6000 英尺高度收到液压绿色系统低压[故障]信息. 将飞机和无线电控制移交给副驾驶.机长执行了飞机电子中央监控(ECAM)指 示程序的最初部分,关闭了液压泵.然后收到液压动力转换组件(PTU)的故障 信息,执行 ECAM 指示程序.接着液压黄系统电动泵出现过热,两个液压黄色 系统泵的开关故障灯亮起,执行 ECAM 指示程序.这直接导致出现自动飞行/自 动驾驶仪脱开的 ECAM 信息,接着是液压绿色和黄色系统低压的 ECAM 信息. 机长执行所有的 ECAM 指示程序和检查单.他通过客舱广播(PA)简要向乘务 员和乘客介绍情况,副驾驶宣布出现紧急状态,并与 ATC 协调返回起飞机场. 机长给签派员发送通信寻址与报告系统(ACARS)信息,呼叫航务人员,并给 乘务员提供测试信息.这时我们发现下列系统失效:襟翼(仅仅是缝翼) 、安定 面、刹车、反推装置 1-2、防滑系统、自动刹车、自动驾驶仪、前轮转向系统、 偏航阻尼器以及其他不是很重要的系统.我们不得不手动放下起落架(复飞时不 能收上) .最终,机长和副驾驶决定由机长控制飞机进行着陆,并对引发机尾擦 地的因素和可能发生的复飞进行讨论.机长在驾驶飞机时,在许多 ECAM 页面 和检查单中重现了一条信息, 该信息指示机组人员一旦温度降下来恢复液压黄色 系统.副驾驶重新启动液压黄系统泵.现在飞机又变的可控了.许多系统得到恢 复,包括襟翼、安定面、偏航阻尼器、一些扰流板、一侧反推装置和刹车系统. 我们正常着陆.我们总共在空中飞行了 32 分钟.维修人员发现液压绿色系统油 箱是空的.新的培训程序起了很大作用,但或许我应该记下"如可能,恢复任一 系统"这样一条重要的备忘.很幸运的是,我们有足够的时间考虑我们还有哪些 系统可用以及我们该如何恢复可恢复的系统. 在飞机的俯仰角度和高度随着飞机 第-9-页共10 页 速度处于危急状态时,副驾驶在与 ATC 和我沟通时表现得很出色.我们断开了 自动油门.在两个液压系统故障和波动期间,它没能改善俯仰控制.另一个因素 是乘务员.由于我们手中的工作满满的,在我们可以打电话或进行客舱广播前, 有两名飞行乘务员在长体的 A321 飞机上从两个不同位置呼叫,提到货仓中有较 大的噪音.能够尽快地让乘务员得到通知,避免我们执行检查单过程的中断,这 一点是很重要的. 反馈: 报告者指出,ECAM 显示液压绿系统低压和 PTU 故障,大约两分钟时间后 PTU 被关闭.由于存在许多 ECAM 信息,差点忘了在系统冷却后重新打开液压 黄系统泵.飞机在绿、黄液压系统同时失效后很难掌控. 提要: 一架 A321 飞机的机组人员在飞机的初始爬升阶段,遇到液压绿系统失压, 随后是 PTU 故障, 液压黄系统过热.黄系统泵被关闭,导致襟翼(仅仅是缝翼) , 安定面配平,刹车系统,反推装置 1-2,防滑系统,自动刹车,自动驾驶仪,前 轮转向系统、偏航阻尼器以及其他次要系统失效.当系统冷却下来后,液压黄系 统得到恢复,大部分飞行控制系统得到恢复. 关键词:液压系统管路,接头 Hydraulic System Lines, Connectors 报告号:913459 时间:2010 年10 月 事件描述: 在FL350 高度巡航飞行中,我们发现 ECAM 上显示液压黄系统油量低.我 们执行 ECAM 检查单、快速检查手册(QRH)和补充检查单.起初,我们注意 到液压黄系统电动液压泵开关的打开/自动位置,没有注意动力转换组件(PTU) 打开/关闭( ON /OFF)开关.随后 PTU 间歇性工作然后失效.我们执行液压黄 系统失压的 ECAM/QRH 程序.在理想目视飞行气象条件(VMC)下,我们宣布 紧急情况, 下降高度并返回机场. 返航过程中液压绿系统间歇性地出现过热指示. 我们通知乘务员和客舱人员即将进行预防性着陆和时间.我们根据 QRH,检查 间距并调整速度以执行进场着陆. 当选择襟翼设置时, 只有缝翼 3/襟翼 0 位置可 选定.在航线上我们进行左转弯,这时绿/蓝液压系统压力正常使我们仍可再次 检查间隔需求和基准速度调整. 当转入最终边时,启用放下程序时起落架再一次 没有从上位锁机构中放下来, 因此我们手动操作放下起落架, 它迅速放下并锁定. 这架飞机以修正 Va 速度越过围栏,良好接地并接近正常减速度.我们缓慢滑行 到5000 英尺处,并继续缓慢的接近远端的滑出道并使用刹车.我们通过客舱广 播系统告诉乘客和乘务员一切正常,但飞机要被拖进登机门.我们通知救援人员 离起落架远些,直到轮胎冷却下来.左侧的一对轮胎(有反推装置且逆风)温度 第-10 - 页共10 页 不足 300 摄氏度.右侧的一对轮胎(没有反推装置且顺风)温度为 500 摄氏度左 右.风扇被打开,在牵引车来之前右侧的那对轮胎温度降至 300 摄氏度左右.飞 机被拖至登机门.乘客下机时情绪乐观,当时没有明显的身体和精神创伤.在进 行飞行后的情况汇报中, 我们都抬头看液压面板, 看上面的 PTU 打开/关闭开关, 整个过程它一直在那里没有动过,这时才意识到我们的程序错误.在航线飞行过 程中,液压黄系统的一个 O 形圈失效,导致液压黄系统的液压油迅速倾泻至机 体外.毫无疑问,以后我会加强对液压系统的注意.然而在我脑海中闪现两个想 法:1、液压黄系统液压油损耗检查单指示机组执行黄液压系统失压的 ECAM 程序,如需要,在黄液压系统液压油损耗检查单之后的 QRH 中,可以设置一个备 忘,该备忘用来表明:如果没有出现 ECAM 检查单,那么液压油损耗检查单是 不完整的.2、一些项目可以在定期训练中进行试飞,这些项目不涉及到整个液 压系统故障的情景,只包括关闭 PTU 这样的初始步骤,这样可以使机组人员看 一下那个从不使用的开关.在正常的飞行过程中,在每段航程,液压黄系统的电 动泵的开关会被用到一次或两次以防止 PTU 运转.这对其他的机组人员可能有 一些价值. 提要: 一架 A320 飞机在 FL350 收到液压黄系统油量低的 ECAM 信息.机组人员 按照 ECAM 指示进行操作,除了没有断开 PTU 开关.该航班改变航向.进近过 程中,只有缝翼打开,起落架手动放下.随即进行一次无襟翼的着陆,飞机被拖 至登机门.