59 《行政》第二十四卷,总第九十一期,2011 No.1,59—75 从相关利益者视角探讨澳门长期照 顾政策 陈慧丹*、陈建新** 前言 人口老化是全球必须应对的问题,亦成为了各个国家或地区重要 的政策议题.人们在年轻时努力为社會作出贡献,当他们迈入老年 时,政府及社會有责任向他们提供适切的长期照顾服务,让他们"老 有所养"、"老有所依",这个理念已经逐渐成为各地长期照顾政策 的共同目标.澳门同样面对著人口老化问题,澳门特区政府以及民间 社团投入的力度不落后於任何一个国家或地区,近年不断完善长者长 期照顾服务及其政策发展,然而,仍然有不少社团、学者和市民指 出,现时长期照顾服务不足够,如各项服务的名额不足、安老院舍的 轮候时间太长,以及家居式及社区式服务发展未如理想等,长期照顾 政策存有不少改善空间. 近年,先进国家引入照顾管理模式(Care Management Model)、 现金加服务谘询模式(Cash and Counseling Model)以及病例组合模 式(Case-mix Model)到长期照顾中,让长者可继续留在社区中安享 晚年,并取得不错成效.先进国家的经验对澳门有借鉴意义,本文尝 试透过长期照顾政策相关利益者的角度,探索这些模式的可行性,及 可能遇到的问题,为澳门长者长期照顾政策作出一点力量. 一、澳门人口老化的挑战 根據联合国的定义,如一个社會的老年人口占总体人口比例达到 7%,该社會可被视为老龄化社會.在澳门,早在2003年老年人口占总 * 澳门理工学院一国两制研究中心助理研究员,澳门社會保障学會监事. ** 澳门大学政府与行政学系助理教授,澳门社會保障学會理事长. 60 人口的比例为7.5%,已达到联合国规定的老龄化社會标准,但2008年 老年人口占总人口的比例为7.2%,这是由於澳门近年经济发展需要大 量外地劳工,致使老年人口比例稍有回落,实际上老年人人数每年在 增加1 ,老化指数也由2003年的39.8升至2008年的56.22 ,并预计2031 年升至156.3 同时,在未来5-10年间,澳门老龄化问题将因生於1950-1960年 代人士年届65岁而日趋严重.澳门在70年代末、80年代初经历了移民 潮,造成当时大量中国人口特别是正值青年(15-29岁)的这批人士 从内地涌入澳门,并以澳门作为其容身之所并安定下来,造成人口迅 速增加.4 现时这批人士的数量在澳门人口金字塔中尤显突出,因此这 个历史事件将使澳门老龄化问题日趋严重.从统计局的数據显示,老 年人口将由2011年的7%升至2021年的12%,2031年更达到约19%的 水平.5 除了老年人口快速增加的趋势外,人口预期寿命延长更加重老 龄化问题的严重性.长寿老人的人数亦比以往快速增加,80岁或以上 的耆老(Old-old)人口占总人口的比例由2006年的约1.8%增至2031 年的约3.9%.除了人口高龄化外,还出现高龄女性化的趋向,2006年36,000名65岁以上的长者中,女性占55.8%,而在约8,700名80岁以上 的长者中,女性更占66.2%,而且当中有七成以上女性的老伴已经过 世.6 这些高龄女性将独自面对孤独,及缺乏个人照顾的能力,是亟需 向她们及其家人提供长期照顾的援助. 1. 统计暨普查局:《澳门人口预测2007-2031》,载於h t t p://w w w.d s e c.g o v.m o/ getAttachment/fe8bcba5-2ee7-4c33-b70d-461ec9b8f41b/C_PPRM_PUB_2007_Y.aspx, 2010年4月18日. 2. 同上注. 3. 统计暨普查局:《澳门人口估计》(2008年),载於:http://www.dsec.gov.mo/ getAttachment/845ce977-515a-48fb-b9d4-3675ee57e207/C_POP_FR_2008_Y.aspx,2010 年4月18日. 4. 梁启贤:"澳门社會福利政策的变迁:一个历史的回顾",载於《澳门2004》澳门基 金會,2004年. 5. 同注1. 6. 澳门统计暨普查局:《2006年中期人口普查总体结果》,载於澳门统计暨普查局网 站:http://www.dsec.gov.mo, 2010年4月18日. 61 随著人口老龄化,日常生活能力、功能性日常生活能力、慢性疾 病和功能缺损将會成为需要长期照顾的主要因素,长期照顾缺损人数 将由2006年2,812人成长至2026年的6,840人7 ,长期照顾人口增加将造 成服务需求的大幅上升8 ,将为长期照顾体系的量与质带来不可低估的 冲击.同时,政府需因应家庭结构核心化、孝道观念弱化、女性投身 职场以及旅游娱乐业轮班工作特性等社會经济变化,调整并规划更符 合市民需要的长期照顾政策. 二、长期照顾的内涵 根據世界卫生组织(2002)的定义,长期照顾主要是由正规服务 (formal care)及非正规服务(informal care)组成的持续照顾体系. 前者由专业照顾人员(如卫生、社會範疇专业人员等)提供之服务, 后者则由非专业照顾人士(如家人、朋友、义工等)提供之服务,为 缺乏自理能力的人提供支援,包括个人服务(如洗澡)、家务工作 (如煮饭、清洁等)、生活管理(如购物、理财等)、技术支援(如 辅助工具、平安钟等),及家居环境改造,同时提倡提高医疗服务的 可近性,以缓和他们的缺损程度,让他们享有最高的生活品质,并能 保持个人自主性和独立性,维护他们的尊严,而这些服务可以在机构 中、社区中或家居中提供.9 三、长期照顾的相关政策趋势 长期照顾的一个重要概念以及政策目标是"原居安老"(ageing in place),此概念的提出是为了避免长者可能因离开居住地或长居於 7. 《澳门特别行政区长期照顾服务使用者健康状况研究》,载於社會工作局网站:http:// www.ias.gov.mo/stat/di/2009/cv.pdf,2010年4月18日. 8. 吴淑琼、江东亮:《台湾地区长期照顾的问题与对策》,载於《中华卫志》第14卷, 第3期,1995年,第246-254页;Lam, S.K. (1997). The Health of the Elderly in Hong Kong. Hong Kong: Hong Kong University; Leung, A.C.T., Yau, D.C.N., Liu, C.P., Yeoh, C.S., et al. (2004). Reducing Utilization of Hospital Services by Case Management: a Randomized Controlled Trial. Australian Health Review 28(1): 79-86. 9. World Health Organization. (2002). Lessons for Long-term Care Policy, available at its website: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH7CCL_02.1.pdf, 18/04/2010. 62 老人院舍,导致他们失去其原有社會网络(social network),得必须 重新建立社交圈子及适应新环境而引起的各种心理问题(如压力、孤 独感、失落感等).10 这个目标需要透过家庭、社會及政府共同合作 让长者能够在熟悉的社区舒适生活11 , 避免过早院舍化(pre-mature institutionalization).12 因此,先进地区发展出不同的照顾模式,如 照顾管理模式、现金加服务谘询模式、病例组合模式等作为达到此一 目标的政策措施,先进国家的经验实有参考斟酌的意义.13 (一)照顾管理模式 长者长期照顾服务分散及缺乏连贯性的情况相当普遍14 ,以致出 现资源未被充分利用的现象,从而影响"原居安老"这个政策目标的 实践,一些先进国家或地区已将社区式和家居式服务发展至照顾管理 模式.15 其运作是一个循环过程,主要经过个案发现、评估、照顾计 10. Chapin, R. & Dobbs-Kepper, D. (2001). Aging in Place in Assisted Living: Philosophy versus Policy. The Gerontologist 41(1): 43-50. 11. Mitty, E. & Flores, S. (2008). Aging in Place and Negotiated Risk Agreements. Geriatric Nursing 29(2): 94-101; 陈建新、陈慧丹、区耀荣、齐铱:《澳门长者长期照顾政 策》,载於《澳门经济社會发展报告(2008-2009)》,北京,社會科学文献出版 社,2009年,第189-203页. 12. Chen, C.F. (2005). The Long-term Care Policies in Germany, Japan and Canada: a Lesson for Taiwan. Taiwanese Journal of Social Welfare 5(1):49-69. 13. 齐铱:《亚洲华人社区的老人人口和老年学研究工作的探讨》,载於齐铱主编:《华 裔老人问题研究》,香港:汉川中国专业管理中心,1999年. 14. Brodsky, J., Habib, J., Hirschfeld, M., et al. (2003). Choosing Overall LTC Strategies: a Conceptual Framework for Policy, in World Health Organization. (2003). Key Policy Issues in Long-term Care, available at its website:http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241562250.pdf, 20/10/2008. 15. Hughes, S.L., Finkel, S., Harter, K., Fulton, B., Edeleman, P. & Waters, T. (2003). Evaluation of Managed Community Care Demonstration Project. Journal of Aging and Health 15(1):246-268; Murashima, S. & Asahara, K. (2003). The Effectiveness of the Around-the-clock in-home Care System: Did It Prevent the Institutionalization of Frail Elderly?. Public Health Nursing 20(1):13-24; Weiner, K., Hughes, J., Challis, D. & Pedersen, I. (2003). Integrating Health and Social Care at the Micro Level: Health Care Professionals as Care Mangers for Older People. Social Policy & Administration 37(5):498-515. 63 划、执行照顾方案、管理照顾服务以及回顾的步骤.16 而整合政府部 门和非政府部门服务资源和强调跨部门和跨专业团隊合作是照顾管理 模式的后盾,持续性照顾以及提供适切的服务是它的目标.17 照顾管 理模式被视为可达到满足长者多样性需求、整合照顾资源、提供更具 成本效益的照顾服务等目标的其中一种方法.18 (二)现金加服务谘询模式 90年代中期欧洲地区(如荷兰、德国等)开始引入现金加服务谘 询模式.它运用了顾客导向(consumer-directed)的理念,提倡最大 化服务接受者的自主权,相信他们能按自己的需要,替自己或指示其 家人或朋友按其意愿选择最合适的照顾计划.这个模式的特点是政府 每月向服务接受者发放只限於购买长期照顾服务的津贴或者现金卷, 同时为服务接受者及其家人提供相关服务谘询,如帮助购买需要的服 务和商品,及聘请非正规照顾员等资讯.19 一些学者指出这模式增加 了"原居安老"实行的可能性.20 (三)病例组合模式 在完善服务模式的同时,资源分配模式也是相当重要的层面,政 府可藉此引导资源鼓励社区照顾服务的发展.由於不同长者有不同的 16. Challis, D. (1994). Case Management: a Review of UK Developments and Issues, in M. Titterton (ed.), Caring for People in the Community: The New Welfare, London: Jessica, Kingsley; Challis, D., Stewart, K., Donnelly, M., Weiner, K., & Hughes, J. (2006). Care Management for Older People: Does Integration Make a Difference?. Journal of Interprofessional Care 20(4):335-348; Nakatani, H. & Shimanouchi, S. (2004). Factors in Care Management Affecting Client Outcomes in Home Care. Nursing and Health Sciences 6:239-246. 17. 黄源协:《长期照顾管理中心的团隊运作》,载於《长期照顾杂志》第11卷,第1 期,2007年,第20-26页. 18. Hospital Authority Hong Kong. (1995). Case Management Pilot Scheme in Community Nursing Service: Proposal Paper. Hong Kong: Hospital Authority. 19. Tilly, J., Wiener, J.M. & Cuellar E. (2000). Consumer-directed Home- and Community- based Services Programs in Five Countries: Policy Issues for Older People and Government. Generations 24(3):74-83. 20. Gibson, M.J., G, S.R. & Pandya, S.M. (2003). Long-term Care in Developed Nations: a Brief Overview, Washington, D.C.: AAPR Public Policy Institute PPI Issue Paper #2003-13. 64 需要,而不同长者所需服务的成本亦有较大的差距,故资源分配必须 反映不同需要的资源耗用,并根據实际照顾结果,调整相应的服务成 本,不少地区运用此模式帮助政府制定服务拨款标准.资源利用组群 是常被用作病例组合的方法之一,如美国根據服务接受者的日常资源 使用情况,分为7个主要的病例组群,每个组群亦會按日常活动能力的 分数来细分各个次组群,第一组群的资源使用量最大,最后一个组群 则最小.病例组合系统的另一个重要应用是分配人力资源,如人员类 型和照顾所需的时间,确认长者及其与照顾人员数量的比例等.21 四、研究方法 (一)确定长期照顾政策的相关利益者 政策规划是一个集体的、互动的过程,一般涉及政府机关、立 法机关、利益团体、研究机构及个人的参与.22 而政府机关、立法机 关、利益团体、研究机构及个人将根據其目的和立场成为发动者或参 与者,而且问题涉及的範围越广,规划的介入者就越多.本文的访谈 对象为主要来自社工局、关注长者长期照顾服务发展的立法會议员、 长者服务机构人员(社工及护士)、长者事务委员會成员及澳门老年 21. Bostick, J.E., Rantz, M.J., Flesner, M.K. & Riggs, C.J. (2006). Systematic Review of Studies of Staffing and Quality in Nursing Homes. J Am Med Dir Assoc 7:366-376; Dellefield, M. E. (2006). Using the Resource Utilization Groups (RUG-III) System as a Staffing Tool in Nursing Homes. Geriatric Nursing 27:160-165; Mor, V. (2007). Defining and Measuring Quality Outcomes in Long-term Care. Journal of the American Medical Directors Association 8:129-137; Mueller, C. (2000). A framework for Nurse Staffing in Long-term Care Facilities. Geriatric Nursing 21:262-267;区耀荣、陈建新、陈慧丹、 齐铱:《从供应面看澳门长者服务发展》,载於《澳门研究》,第48期,2008年,第135-139页. 22. 林水波、张世贤:《公共政策》,台湾,五南图书出版股份有限公司,2006年; Anderson, J.E. (2006). Public Policy Making (6th Edition), United State: Houghton Mifflin; Sidney, M.S. (2007), Policy Formulation: Design and Tools, in Fischer, F., Miller, G.J., & Sidney, M.S. (2007). Handbook of Public Policy Analysis: Theory, Politics, and Methods, United State: CSR Press 79-87. 65 学會中的相关人士.考虑到访问内容涉及长期照顾政策宏观层面以及 需要熟悉政策内容的人士提供资讯,此次访问的相关利益者中没有考 虑长者个人. (二)进行个人访谈 本文采取个人面对面访谈方式,当确定名单后即发信邀请他们, 最后一共有7位人士接受邀请(见表1),并在2009年4月15日至30日 进行访谈. 表1 受访者资料 受访者 性别 界别/背景 A 女 社會工作局 B 女 前立法會议员、护士学會负责人 C 女 镜湖护理学院教授 D 男 长者事务委员及复康委员會委员 E 女 澳门街坊會联合总會社會服务範疇负责人 F 男 行政會成员 G 女 澳门老年学會负责人、卫生局医生 本文根據受访者不同背景提出特定的问题,了解他们关於澳门长 期照顾政策的现状及其分析,长期照顾的政策目标认定,以及政策方 案的可行性分析等.访谈问题设计如下: 澳门长者长期照顾政策的现况? 澳门长者长期照顾政策的不足及问题? 澳门长期照顾政策的目标及原则为何? 66 政府与利益团体/非政府组织、研究机构/学术团体互动情形及沟 通渠道为何? (三)研究框架 本文的研究思路将运用此一模型作为规划流程的导引.详情如 下图: 可?性原因 限制原因 评估方案可?性 回馈回馈政策总目标: 完善长期照顾政策,提供持续的、无缝隙的服务,使长者适 时适地接受合适的服务,增强其独?性、自主权和选择权, 过有尊严的晚?生活. 政策子目标: "原居安?" 获得符合需求的服务 增进自主权 增加服务可近性 提高服务效? 规划方案探讨: 照顾管?模式 现?加服务谘询模式 病?组合模式 与相关?益者进?现?探讨 五、结果 相关利益者根據他们在长期照顾政策领域的丰富经验,探讨了澳 门长期照顾服务和政策的现况及出现的问题,本文主要归纳了三个方 面,即对澳门长者长期照顾服务的认知、长期照顾的现存的显著问题 以及相关利益者的关系. 67 (一)对澳门长者长期照顾服务的认知 1. 相关利益者肯定长期照顾的核心理念 相关利益者对於长期照顾的认知,十分贴近现时比较先进的观 念、概念,包括提倡"原居安老"和社区式和家居式照顾,强调适切 的、预防非治疗的服务,服务应以长者为中心,服务必须要有连续 性,主张跨专业合作等,意见如下: A:"社工局和服务机构应主动到社区发掘个案,改变以往有个 案才开展工作的方式,也可考虑到户提供护老技巧服务,方便家人 因事忙而没空照顾的情况,又或向不知道有此项服务的人推广喘息 服务,使原居安老不會成为空话,也防止护老者因为累而将长者推 向院舍." C:"老人照顾的目的已经不再是治疗性,而是预防性,保持健 康";"一个老人,他不光是接受护理服务,还要接受其他专业的服 务,如果说要完全由护士来承担的话,可能有缺憾……这个跨专业是 老人服务面对最重要的问题." E:"我觉得这几年服务机构或者政府都认同社区照顾的方向." 2. 服务使用者对"原居安老"的认识不深 相关利益者反映在多数人心中的长者长期照顾服务,除了医疗护 理外,只认识到安老院舍的服务23 : B:"是否动辄需要用到医院的高层次照顾,花费那麽多的资源 呢?其实应该运用我们的护理知识,照顾老人的健康." D:"市民和照顾人员需加强意识,不要动辄将老人送进老人院." 在外地,医疗和安老院舍的"治疗式"服务已不再是最主要的服 务,而"预防式"的社区式照顾服务进入了人们的视线,各地都正努 23. Polniaszek, S., Klinger, C. (2004). Long-Term Care Counselor: An Electronic Decision- Support Tool. Care Management Journals 5 (3): 139-144. 68 力朝此方向发展.特区政府也确立了"家庭照顾,原居安老"的施政 理念,不过澳门在推行"原居安老"政策仍在初步发展阶段,可能原 因是有关当局对社区照顾服务的宣传不足,长者及其家属不清楚服务 和资源种类24 ,往往家属直接将长者进往医院或院舍,又或是部分居 民因对照顾服务的误解(特别是卫生问题),反对政府在社区兴建服 务设施. (二)澳门长期照顾政策的显著问题 1. 长期照顾服务的人力资源不足,跨专业团隊有待建立 相关利益者指出澳门的护理人员、社工及物理治疗师等人力资源 和专业性不足影响了长期照顾服务的发展: B:"澳门社工培训距离专业还很远,因为澳门社工的发展时间 较短";"护理有其专业发展特性,但护理需要与其他学科沟通合作 ……社會工作专业也一样." C:"政府和机构投入了很多努力,但同样面对一个困境,譬如 说人力资源和专业性问题,不可能为一个老人,配置护士、治疗师、 社工,这是在老人服务过程中实实在在的难题." 2. 统一评估机制尚在起步阶段 有相关利益者认为统一的评估机制在整个长期照顾中十分重要, 可掌握长者健康状况,其对服务的需求以及各区长者使用服务的主要 类型等等,可惜现时统一评估机制尚待建立,未能让政府、医疗机构 及服务机构全面了解澳门长期照顾的情况,难以对症下药. G:"不清楚当中这些人的实际健康状况和他们实际的需求,同 一名长者接受多少服务,如何识别各区应该重点开办哪些服务…其实 我认为一个统一整合的评估机制最重要." 24. 同注7 . 69 3. 各区的设施发展和服务资源运用存有差异 有相关利益者提到长期照顾资源不足,如这位人士提出以下 意见: G:"受政府资助的服务机构只能为全澳30,000多名长者提供合 共约4,000个各类服务名额,而且各区的服务资源存有差异,并不是每 区的服务都一应俱全的." 也有相关利益者特别提到在医疗服务方面,不同地区的服务机构 要求卫生中心提供同一服务,但由於不同区域卫生中心的资源问题而 导致结果不相同的,使服务机构感到不解以及不满. B:"有某些卫生中心人员相对充足,會派人员上门为老人提供 服务,但由於有部分卫生中心资源不足,而难以提供此类服务,未能 形成一致的、强制性的政策." E:"例如我们日间护理中心有80个老人,曾询问是否可以派医 生上门为老人覆诊,结果是不行,原因是卫生中心资源不足,也没有 为我们提供其他办法,但是氹仔卫生中心就能够为该区护理中心派出 医生提供相关服务,我认为相关部门的制度十分随意." 4. 医疗服务和社會服务的转介机制不完善 不少民间服务机构反映医疗服务和社會服务分属两个不同的政府 部门管理25 ,导致在提供服务的理念、服务目标人群和对人员管理的 制度不相同.当中有相关利益者提到出院的长者应接受何种后续服 务,又因为不是各区的民间服务机构都提供"一条龙"服务,一时不 能为长者找到接受跟进情况的机构,以致出现未能有效以社区式或家 居式照顾服务连接的情况. G:"起关键作用的医、社系统内的照顾人员的沟通协作作用未 能发挥,资源统筹难以发展和管理." 25. 潘锦盈:《积极健康老龄化――澳门老人医疗福利问题之探讨》,载於《澳门研 究》,第31期,2005年,第103-111页. 70 (三)相关利益者的关系 1. 政府与民间团体关系 民间团体會主动承担服务提供的责任是澳门社团的一种传统: D:"我们不會因为有钱就做,没钱就不做,根據自己筹集资源 的多少,决定服务规模." F:"地区中心一向将敬老视为传统,向老人提供公益活动纯粹出 於热心." 在与政府的互动中,服务团体主动向政府表达意见: B:"主动直接联络司长或局长,积极争取长者长期照顾服务的 资源,或者拜访医院寻求帮助";"會与政府部门沟通前先与广泛团 体接触,了解它们的需要和面对的困难,再於建制内同政府接触." 2. 政府与专业团体的关系 近年政府重视同专业团体的协作,并且政府较主动委托专业团体 进行研究工作.然而,相关利益认为政府较倾向与外地机构合作: C:"政府较主动委托专业团体进行研究工作,但倾向与外地机 构合作." 原因是"澳门的研究氛围未成气候"以及"机构的研究力量是不 是能够独立到承担研究持保留意见". 3. 民间团体与专业团体之间的关系 来自服务团体和专业团体的相关利益者表示愿意彼此合作,可透 过服务团体的基层工作经验和专业团体的专业研究能力,组成一个有 策略又有实践经验的团隊,能够就长期照顾政策向政府提供宏观的、 理论结合实践的策略. F:"学界可以引入先进概念,我们认为理念同经验是普世的,但 可能到本地需按实情作调整,实事求是,在社會中反覆论证后,政府 吸纳的机會较大." 71 六、讨论政策方案的可行性分析 根據访谈结果发现,虽然相关利益者对长者长期照顾的核心概念 符合世界趋势,但反映服务使用者对长期照顾认知不足.当谈及长期 照顾政策的问题时,相关利益者表示长期照顾人力资源缺乏和专业性 不足、各区的服务资源和设施发展不一、医疗服务和社會服务的转介 机制不完善等都成为关注的问题.澳门的长者长期照顾政策需要加以 规划,完善相关利益者反映的种种问题,而本文提及的照顾管理模 式、现金加服务谘询模式与病例组合模式,能否作为完善长期照顾政 策的规划方案,本部分将综合性地讨论这些模式在澳门的可行性,及 在澳门推行的阻碍因素. (一)推行方案的可行性因素 1. 观念的支持 来自政府部门、立法會、民间服务团体、专业团体的相关利益者 都认同"原居安老"的政策目标,提倡社区式和家居式照顾为主的服 务,强调适得其所的照顾、预防非治疗的服务内容,服务必须有连续 性,主张跨专业合作为长者提供服务等,都是长期照顾政策的核心理 念.政府以及其他相关利益者的目标很明确,且长期照顾政策措施也 开始朝这些方向发展,这些观念的支持正是照顾管理、现金加服务谘 询、病例组合等模式的引入提供了前提条件.不过在推行现金券模式 时需要政府加强使用推广和监督,政府早前推出的医疗现金券无疑是 一个好尝试,目的是推广家庭医学的理念和"预防胜於治疗"的意 识,加强公私营医疗体系的合作,利用和结合社区资源等,不过却出 现药材店钻空子的滥用情况.26 2. 长期照顾设施基本形成 虽然相关利益者表示澳门各区的长期照顾设施及服务发展不平 均,但事实上,澳门已设立了如耆康中心、长者日间中心和护理中 26. 一些加入使用医疗券计划的药材店诱导市民用医疗卷购买保健食品,如人参、燕窝 等,而不是用於就诊. 72 心、医院及卫生中心、安老院舍等基础服务设施,提供家居和社区照 顾、康乐活动、喘息服务、日常保健及医疗护理等服务.本澳也有一 套长期照顾的基本管理和组织基础,主要是政府资助服务机构开办 服务,采取分区管理,方便长者到其所属堂区接受服务.27 然而服务 被批评未能满足长者需要,亟待政府采取如照顾管理、现金加服务 谘询、病例组合等方法,进一步合理配置、规划和整合各类服务和设 施,发挥连续性服务的作用,尽量让长者选择适时适地的照顾服务, 评估实际的照顾结果,提高服务效率,以及按各区服务人口数量和根 據不同长者的需要对服务资源的不同耗用量,确定及调整所需服务成 本,并适时地筹划服务类型及其需要的人员配置. 3. 相关利益者共建合作关系 回顾历史,澳门的社团在提供长者福利服务上承担著相当重要的 责任,累积了非常丰厚和坚实的社区网络关系,政府也放心将服务交 予社团提供.在外地不断提倡推动民间参与政策发展和服务提供时, 澳门活跃的社团文化,以及社团主动承担服务提供28 ,同时专业团体 透过与社团分享专业意见优化服务,服务机构和专业团体主动向相关 部门反映意见,都为政府制定长期照顾政策和发展长者服务有着其他 地方无法比拟的优势.而照顾管理模式、现金加服务谘询模式十分仰 赖服务机构的参与,以及这种政府与各团体之间的合作关系,为能够 推行这些模式提供了有利的因素. (二)推行方案的阻碍因素 1. 人力资源不足成最大困扰 现时澳门长期照顾政策规划上遇到的最大困境是人力资源缺乏与 专业发展不足,阻碍了跨专业照顾团隊的建立,而跨专业团隊恰恰是 27. 姚赢志:《澳门社會服务质素探讨》,载於《社区发展季刊》,第120期,2007年, 第137-148页. 28. 澳门发展策略研究中心:《澳门社团现状与前瞻》,澳门发展策略研究中心,2000 年. 73 长期照顾政策发展的推动器.现时澳门长期照顾人员主要是医护人 员及社工,但是有意见指出这些人员的培养落后於服务多元化的发 展29 ,尤其是社区中的专业照顾人员,原因有:一是社會普遍不注重 这些人员培养,至近年有关护理人员和社工的专业发展、薪酬福利、 职涯发展才受到社會和政府的关注;二是服务机构的工作压力相对较 大、负荷重、薪酬相对较低,这些专业人员宁可进入公营医院、社工 局.30 再者,老人照顾的特性是个案复杂且个人化,需要各相关专业 提供适当的诊断,但其他专业照顾人员如物理治疗师、职业治疗师、 老年心理科医生等等仍然处於胚胎期,再加上澳门经济社會发展,更 多女性投入职场,降低了非正规照顾者对老人照顾的意愿,在引入长 期照顾新模式时都造成了不少挑战. 2. 专业发展欠成熟成为推行方案的隐忧 照顾人员专业发展也是相关利益者关注的问题.环顾本澳各大专 院校,目前社會工作、护理学科的发展时间较短,课程仍停留在专业 教育的层面,不利於照顾护理这一行业的发展.而长期照顾涵盖长者 的生活、护理、复康、心理、精神、营养和社會服务等多个领域,单 靠培养社工和护士远远未符合长者复杂的需求和长期照顾的发展要 求.跨专业的意义在於让各专业调适彼此角色和技术,分享个案照顾 讯息,从而设计全面的计划,避免局限於以某一学科来为长者制定 和选择照顾计划.专业发展除了是照顾人员本身的知识和技能的发展 外,还包括对各地长期照顾政策措施的认识,以及如何汲取经验,结 合本地实情,探索本地模式.经过与受访者的对话,主要还是集中於 前线服务的讨论,对本文提及的模式未有深入的认识,进一步推广新 模式仍存有困难. 29. 邓玉华:《澳门非营利组织研究――社會福利服务机构管理》,邓玉华出版,2006 年.澳门镜湖护理学院:《澳门护理人力资源十年规划研究报告》,载於澳门卫生局 网站:http://www.ssm.gov.mo/design/news/Document/019NEWS20070613C.pdf,2010 年4月18日. 30. 同上注. 74 3. 各区服务分散及服务分布不均 服务机构根據其服务宗旨和实际需要发展出各项服务31 ,资源重 叠及不平均的情况难免會发生.32 现时政府尚没有一套清晰的指标去 订定各区的服务设施配置,结果造成某些堂区长者接受到的服务种类 可能较其他堂区的长者多,从而出现了提供服务的效率以及接受服务 的公平性问题,这是发展转介服务和确保服务连续性的阻碍因素,而 照顾管理模式和现金加服务谘询模式的一个重要环节是根據老人需求 确认可用服务,这种服务分散及服务分布不均的情况将會阻碍了它们 的顺利推行. 4. 统一的评估机制发展仍在起步阶段 相关利益者提到服务资源不足,然而没有客观的评价标准,何谓 足够没有共识.全面的长者服务评估资料可作为调查需求的开端,并 且与照顾管理模式、病例组合模式息息相关,政府和服务机构需要知 悉长者的身心状况、服务需求,确认每区可用的服务项目和种类,策 略性地发展所需服务以及对服务进行管理,而这些模式的有效推行是 以这些评估资料作为基础,以制度适切的个人照顾计划,提高照顾品 质.作为关键环节的统一评估机制在澳门才刚起步并且作为一种试验 方案在先导机构中试行,虽然是一个令人鼓舞的开端,但政府及服务 机构从根本上未能按长者的特徵发展相应服务,现阶段要将长者进行 特徵分类,安排顾客导向的服务是存在一定的困难度. 七、结论 本文在参考先进国家的经验,并结合相关利益者的意见,发现相 关利益者对长期照顾的认知、长期照顾设施基本形成、社团主动提供 服务都为引入照顾管理、现金加服务谘询以及病例组合等模式提供了 31. 《澳门长者长期照顾供给体系》,载於澳门社會工作局网站:http://www.ias.gov.mo/ stat/elder-rept-2004/index.htm,2010年4月18日. 32. 李雁玲:《澳门回归后老人社會服务问题与对策》,载於吴志良、杨允中编:《澳门 2000》,澳门基金會,2000年. 75 良好的基础,然而,人力资源不足、专业发展欠成熟,以及在长期照 顾政策中处於关键位置的相关利益者对提及模式基本不了解,是这些 模式推广、推行,以至政策规划中最大的限制,而各区服务分散及服 务资源分布不均、统一评估机制发展仍在起步阶段同样阻碍了这些模 式的具体的、有效的运行,未来仍需与相关利益者紧密接触和合作, 克服有关困难,进一步推广及评估这些模式以及深入探讨其在长期照 顾政策规划中的可行性.
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59 《行政》第二十四卷,总第九十一期,2011 No.1,59—75 从相关利益者视角探讨澳门长期照 顾政策 陈慧丹*、陈建新** 前言 人口老化是全球必须应对的问题,亦成为了各个国家或地区重要 的政策议题.人们在年轻时努力为社會作出贡献,当他们迈入老年 时,政府及社會有责任向他们提供适切的长期照顾服务,让他们"老 有所养"、"老有所依",这个理念已经逐渐成为各地长期照顾政策 的共同目标.澳门同样面对著人口老化问题,澳门特区政府以及民间 社团投入的力度不落后於任何一个国家或地区,近年不断完善长者长 期照顾服务及其政策发展,然而,仍然有不少社团、学者和市民指 出,现时长期照顾服务不足够,如各项服务的名额不足、安老院舍的 轮候时间太长,以及家居式及社区式服务发展未如理想等,长期照顾 政策存有不少改善空间. 近年,先进国家引入照顾管理模式(Care Management Model)、 现金加服务谘询模式(Cash and Counseling Model)以及病例组合模 式(Case-mix Model)到长期照顾中,让长者可继续留在社区中安享 晚年,并取得不错成效.先进国家的经验对澳门有借鉴意义,本文尝 试透过长期照顾政策相关利益者的角度,探索这些模式的可行性,及 可能遇到的问题,为澳门长者长期照顾政策作出一点力量. 一、澳门人口老化的挑战 根據联合国的定义,如一个社會的老年人口占总体人口比例达到 7%,该社會可被视为老龄化社會.在澳门,早在2003年老年人口占总 * 澳门理工学院一国两制研究中心助理研究员,澳门社會保障学會监事. ** 澳门大学政府与行政学系助理教授,澳门社會保障学會理事长. 60 人口的比例为7.5%,已达到联合国规定的老龄化社會标准,但2008年 老年人口占总人口的比例为7.2%,这是由於澳门近年经济发展需要大 量外地劳工,致使老年人口比例稍有回落,实际上老年人人数每年在 增加1 ,老化指数也由2003年的39.8升至2008年的56.22 ,并预计2031 年升至156.3 同时,在未来5-10年间,澳门老龄化问题将因生於1950-1960年 代人士年届65岁而日趋严重.澳门在70年代末、80年代初经历了移民 潮,造成当时大量中国人口特别是正值青年(15-29岁)的这批人士 从内地涌入澳门,并以澳门作为其容身之所并安定下来,造成人口迅 速增加.4 现时这批人士的数量在澳门人口金字塔中尤显突出,因此这 个历史事件将使澳门老龄化问题日趋严重.从统计局的数據显示,老 年人口将由2011年的7%升至2021年的12%,2031年更达到约19%的 水平.5 除了老年人口快速增加的趋势外,人口预期寿命延长更加重老 龄化问题的严重性.长寿老人的人数亦比以往快速增加,80岁或以上 的耆老(Old-old)人口占总人口的比例由2006年的约1.8%增至2031 年的约3.9%.除了人口高龄化外,还出现高龄女性化的趋向,2006年36,000名65岁以上的长者中,女性占55.8%,而在约8,700名80岁以上 的长者中,女性更占66.2%,而且当中有七成以上女性的老伴已经过 世.6 这些高龄女性将独自面对孤独,及缺乏个人照顾的能力,是亟需 向她们及其家人提供长期照顾的援助. 1. 统计暨普查局:《澳门人口预测2007-2031》,载於h t t p://w w w.d s e c.g o v.m o/ getAttachment/fe8bcba5-2ee7-4c33-b70d-461ec9b8f41b/C_PPRM_PUB_2007_Y.aspx, 2010年4月18日. 2. 同上注. 3. 统计暨普查局:《澳门人口估计》(2008年),载於:http://www.dsec.gov.mo/ getAttachment/845ce977-515a-48fb-b9d4-3675ee57e207/C_POP_FR_2008_Y.aspx,2010 年4月18日. 4. 梁启贤:"澳门社會福利政策的变迁:一个历史的回顾",载於《澳门2004》澳门基 金會,2004年. 5. 同注1. 6. 澳门统计暨普查局:《2006年中期人口普查总体结果》,载於澳门统计暨普查局网 站:http://www.dsec.gov.mo, 2010年4月18日. 61 随著人口老龄化,日常生活能力、功能性日常生活能力、慢性疾 病和功能缺损将會成为需要长期照顾的主要因素,长期照顾缺损人数 将由2006年2,812人成长至2026年的6,840人7 ,长期照顾人口增加将造 成服务需求的大幅上升8 ,将为长期照顾体系的量与质带来不可低估的 冲击.同时,政府需因应家庭结构核心化、孝道观念弱化、女性投身 职场以及旅游娱乐业轮班工作特性等社會经济变化,调整并规划更符 合市民需要的长期照顾政策. 二、长期照顾的内涵 根據世界卫生组织(2002)的定义,长期照顾主要是由正规服务 (formal care)及非正规服务(informal care)组成的持续照顾体系. 前者由专业照顾人员(如卫生、社會範疇专业人员等)提供之服务, 后者则由非专业照顾人士(如家人、朋友、义工等)提供之服务,为 缺乏自理能力的人提供支援,包括个人服务(如洗澡)、家务工作 (如煮饭、清洁等)、生活管理(如购物、理财等)、技术支援(如 辅助工具、平安钟等),及家居环境改造,同时提倡提高医疗服务的 可近性,以缓和他们的缺损程度,让他们享有最高的生活品质,并能 保持个人自主性和独立性,维护他们的尊严,而这些服务可以在机构 中、社区中或家居中提供.9 三、长期照顾的相关政策趋势 长期照顾的一个重要概念以及政策目标是"原居安老"(ageing in place),此概念的提出是为了避免长者可能因离开居住地或长居於 7. 《澳门特别行政区长期照顾服务使用者健康状况研究》,载於社會工作局网站:http:// www.ias.gov.mo/stat/di/2009/cv.pdf,2010年4月18日. 8. 吴淑琼、江东亮:《台湾地区长期照顾的问题与对策》,载於《中华卫志》第14卷, 第3期,1995年,第246-254页;Lam, S.K. (1997). The Health of the Elderly in Hong Kong. Hong Kong: Hong Kong University; Leung, A.C.T., Yau, D.C.N., Liu, C.P., Yeoh, C.S., et al. (2004). Reducing Utilization of Hospital Services by Case Management: a Randomized Controlled Trial. Australian Health Review 28(1): 79-86. 9. World Health Organization. (2002). Lessons for Long-term Care Policy, available at its website: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_NMH7CCL_02.1.pdf, 18/04/2010. 62 老人院舍,导致他们失去其原有社會网络(social network),得必须 重新建立社交圈子及适应新环境而引起的各种心理问题(如压力、孤 独感、失落感等).10 这个目标需要透过家庭、社會及政府共同合作 让长者能够在熟悉的社区舒适生活11 , 避免过早院舍化(pre-mature institutionalization).12 因此,先进地区发展出不同的照顾模式,如 照顾管理模式、现金加服务谘询模式、病例组合模式等作为达到此一 目标的政策措施,先进国家的经验实有参考斟酌的意义.13 (一)照顾管理模式 长者长期照顾服务分散及缺乏连贯性的情况相当普遍14 ,以致出 现资源未被充分利用的现象,从而影响"原居安老"这个政策目标的 实践,一些先进国家或地区已将社区式和家居式服务发展至照顾管理 模式.15 其运作是一个循环过程,主要经过个案发现、评估、照顾计 10. Chapin, R. & Dobbs-Kepper, D. (2001). Aging in Place in Assisted Living: Philosophy versus Policy. The Gerontologist 41(1): 43-50. 11. Mitty, E. & Flores, S. (2008). Aging in Place and Negotiated Risk Agreements. Geriatric Nursing 29(2): 94-101; 陈建新、陈慧丹、区耀荣、齐铱:《澳门长者长期照顾政 策》,载於《澳门经济社會发展报告(2008-2009)》,北京,社會科学文献出版 社,2009年,第189-203页. 12. Chen, C.F. (2005). The Long-term Care Policies in Germany, Japan and Canada: a Lesson for Taiwan. Taiwanese Journal of Social Welfare 5(1):49-69. 13. 齐铱:《亚洲华人社区的老人人口和老年学研究工作的探讨》,载於齐铱主编:《华 裔老人问题研究》,香港:汉川中国专业管理中心,1999年. 14. Brodsky, J., Habib, J., Hirschfeld, M., et al. (2003). Choosing Overall LTC Strategies: a Conceptual Framework for Policy, in World Health Organization. (2003). Key Policy Issues in Long-term Care, available at its website:http://whqlibdoc.who.int/ publications/2003/9241562250.pdf, 20/10/2008. 15. Hughes, S.L., Finkel, S., Harter, K., Fulton, B., Edeleman, P. & Waters, T. (2003). Evaluation of Managed Community Care Demonstration Project. Journal of Aging and Health 15(1):246-268; Murashima, S. & Asahara, K. (2003). The Effectiveness of the Around-the-clock in-home Care System: Did It Prevent the Institutionalization of Frail Elderly?. Public Health Nursing 20(1):13-24; Weiner, K., Hughes, J., Challis, D. & Pedersen, I. (2003). Integrating Health and Social Care at the Micro Level: Health Care Professionals as Care Mangers for Older People. Social Policy & Administration 37(5):498-515. 63 划、执行照顾方案、管理照顾服务以及回顾的步骤.16 而整合政府部 门和非政府部门服务资源和强调跨部门和跨专业团隊合作是照顾管理 模式的后盾,持续性照顾以及提供适切的服务是它的目标.17 照顾管 理模式被视为可达到满足长者多样性需求、整合照顾资源、提供更具 成本效益的照顾服务等目标的其中一种方法.18 (二)现金加服务谘询模式 90年代中期欧洲地区(如荷兰、德国等)开始引入现金加服务谘 询模式.它运用了顾客导向(consumer-directed)的理念,提倡最大 化服务接受者的自主权,相信他们能按自己的需要,替自己或指示其 家人或朋友按其意愿选择最合适的照顾计划.这个模式的特点是政府 每月向服务接受者发放只限於购买长期照顾服务的津贴或者现金卷, 同时为服务接受者及其家人提供相关服务谘询,如帮助购买需要的服 务和商品,及聘请非正规照顾员等资讯.19 一些学者指出这模式增加 了"原居安老"实行的可能性.20 (三)病例组合模式 在完善服务模式的同时,资源分配模式也是相当重要的层面,政 府可藉此引导资源鼓励社区照顾服务的发展.由於不同长者有不同的 16. Challis, D. (1994). Case Management: a Review of UK Developments and Issues, in M. Titterton (ed.), Caring for People in the Community: The New Welfare, London: Jessica, Kingsley; Challis, D., Stewart, K., Donnelly, M., Weiner, K., & Hughes, J. (2006). Care Management for Older People: Does Integration Make a Difference?. Journal of Interprofessional Care 20(4):335-348; Nakatani, H. & Shimanouchi, S. (2004). Factors in Care Management Affecting Client Outcomes in Home Care. Nursing and Health Sciences 6:239-246. 17. 黄源协:《长期照顾管理中心的团隊运作》,载於《长期照顾杂志》第11卷,第1 期,2007年,第20-26页. 18. Hospital Authority Hong Kong. (1995). Case Management Pilot Scheme in Community Nursing Service: Proposal Paper. Hong Kong: Hospital Authority. 19. Tilly, J., Wiener, J.M. & Cuellar E. (2000). Consumer-directed Home- and Community- based Services Programs in Five Countries: Policy Issues for Older People and Government. Generations 24(3):74-83. 20. Gibson, M.J., G, S.R. & Pandya, S.M. (2003). Long-term Care in Developed Nations: a Brief Overview, Washington, D.C.: AAPR Public Policy Institute PPI Issue Paper #2003-13. 64 需要,而不同长者所需服务的成本亦有较大的差距,故资源分配必须 反映不同需要的资源耗用,并根據实际照顾结果,调整相应的服务成 本,不少地区运用此模式帮助政府制定服务拨款标准.资源利用组群 是常被用作病例组合的方法之一,如美国根據服务接受者的日常资源 使用情况,分为7个主要的病例组群,每个组群亦會按日常活动能力的 分数来细分各个次组群,第一组群的资源使用量最大,最后一个组群 则最小.病例组合系统的另一个重要应用是分配人力资源,如人员类 型和照顾所需的时间,确认长者及其与照顾人员数量的比例等.21 四、研究方法 (一)确定长期照顾政策的相关利益者 政策规划是一个集体的、互动的过程,一般涉及政府机关、立 法机关、利益团体、研究机构及个人的参与.22 而政府机关、立法机 关、利益团体、研究机构及个人将根據其目的和立场成为发动者或参 与者,而且问题涉及的範围越广,规划的介入者就越多.本文的访谈 对象为主要来自社工局、关注长者长期照顾服务发展的立法會议员、 长者服务机构人员(社工及护士)、长者事务委员會成员及澳门老年 21. Bostick, J.E., Rantz, M.J., Flesner, M.K. & Riggs, C.J. (2006). Systematic Review of Studies of Staffing and Quality in Nursing Homes. J Am Med Dir Assoc 7:366-376; Dellefield, M. E. (2006). Using the Resource Utilization Groups (RUG-III) System as a Staffing Tool in Nursing Homes. Geriatric Nursing 27:160-165; Mor, V. (2007). Defining and Measuring Quality Outcomes in Long-term Care. Journal of the American Medical Directors Association 8:129-137; Mueller, C. (2000). A framework for Nurse Staffing in Long-term Care Facilities. Geriatric Nursing 21:262-267;区耀荣、陈建新、陈慧丹、 齐铱:《从供应面看澳门长者服务发展》,载於《澳门研究》,第48期,2008年,第135-139页. 22. 林水波、张世贤:《公共政策》,台湾,五南图书出版股份有限公司,2006年; Anderson, J.E. (2006). Public Policy Making (6th Edition), United State: Houghton Mifflin; Sidney, M.S. (2007), Policy Formulation: Design and Tools, in Fischer, F., Miller, G.J., & Sidney, M.S. (2007). Handbook of Public Policy Analysis: Theory, Politics, and Methods, United State: CSR Press 79-87. 65 学會中的相关人士.考虑到访问内容涉及长期照顾政策宏观层面以及 需要熟悉政策内容的人士提供资讯,此次访问的相关利益者中没有考 虑长者个人. (二)进行个人访谈 本文采取个人面对面访谈方式,当确定名单后即发信邀请他们, 最后一共有7位人士接受邀请(见表1),并在2009年4月15日至30日 进行访谈. 表1 受访者资料 受访者 性别 界别/背景 A 女 社會工作局 B 女 前立法會议员、护士学會负责人 C 女 镜湖护理学院教授 D 男 长者事务委员及复康委员會委员 E 女 澳门街坊會联合总會社會服务範疇负责人 F 男 行政會成员 G 女 澳门老年学會负责人、卫生局医生 本文根據受访者不同背景提出特定的问题,了解他们关於澳门长 期照顾政策的现状及其分析,长期照顾的政策目标认定,以及政策方 案的可行性分析等.访谈问题设计如下: 澳门长者长期照顾政策的现况? 澳门长者长期照顾政策的不足及问题? 澳门长期照顾政策的目标及原则为何? 66 政府与利益团体/非政府组织、研究机构/学术团体互动情形及沟 通渠道为何? (三)研究框架 本文的研究思路将运用此一模型作为规划流程的导引.详情如 下图: 可?性原因 限制原因 评估方案可?性 回馈回馈政策总目标: 完善长期照顾政策,提供持续的、无缝隙的服务,使长者适 时适地接受合适的服务,增强其独?性、自主权和选择权, 过有尊严的晚?生活. 政策子目标: "原居安?" 获得符合需求的服务 增进自主权 增加服务可近性 提高服务效? 规划方案探讨: 照顾管?模式 现?加服务谘询模式 病?组合模式 与相关?益者进?现?探讨 五、结果 相关利益者根據他们在长期照顾政策领域的丰富经验,探讨了澳 门长期照顾服务和政策的现况及出现的问题,本文主要归纳了三个方 面,即对澳门长者长期照顾服务的认知、长期照顾的现存的显著问题 以及相关利益者的关系. 67 (一)对澳门长者长期照顾服务的认知 1. 相关利益者肯定长期照顾的核心理念 相关利益者对於长期照顾的认知,十分贴近现时比较先进的观 念、概念,包括提倡"原居安老"和社区式和家居式照顾,强调适切 的、预防非治疗的服务,服务应以长者为中心,服务必须要有连续 性,主张跨专业合作等,意见如下: A:"社工局和服务机构应主动到社区发掘个案,改变以往有个 案才开展工作的方式,也可考虑到户提供护老技巧服务,方便家人 因事忙而没空照顾的情况,又或向不知道有此项服务的人推广喘息 服务,使原居安老不會成为空话,也防止护老者因为累而将长者推 向院舍." C:"老人照顾的目的已经不再是治疗性,而是预防性,保持健 康";"一个老人,他不光是接受护理服务,还要接受其他专业的服 务,如果说要完全由护士来承担的话,可能有缺憾……这个跨专业是 老人服务面对最重要的问题." E:"我觉得这几年服务机构或者政府都认同社区照顾的方向." 2. 服务使用者对"原居安老"的认识不深 相关利益者反映在多数人心中的长者长期照顾服务,除了医疗护 理外,只认识到安老院舍的服务23 : B:"是否动辄需要用到医院的高层次照顾,花费那麽多的资源 呢?其实应该运用我们的护理知识,照顾老人的健康." D:"市民和照顾人员需加强意识,不要动辄将老人送进老人院." 在外地,医疗和安老院舍的"治疗式"服务已不再是最主要的服 务,而"预防式"的社区式照顾服务进入了人们的视线,各地都正努 23. Polniaszek, S., Klinger, C. (2004). Long-Term Care Counselor: An Electronic Decision- Support Tool. Care Management Journals 5 (3): 139-144. 68 力朝此方向发展.特区政府也确立了"家庭照顾,原居安老"的施政 理念,不过澳门在推行"原居安老"政策仍在初步发展阶段,可能原 因是有关当局对社区照顾服务的宣传不足,长者及其家属不清楚服务 和资源种类24 ,往往家属直接将长者进往医院或院舍,又或是部分居 民因对照顾服务的误解(特别是卫生问题),反对政府在社区兴建服 务设施. (二)澳门长期照顾政策的显著问题 1. 长期照顾服务的人力资源不足,跨专业团隊有待建立 相关利益者指出澳门的护理人员、社工及物理治疗师等人力资源 和专业性不足影响了长期照顾服务的发展: B:"澳门社工培训距离专业还很远,因为澳门社工的发展时间 较短";"护理有其专业发展特性,但护理需要与其他学科沟通合作 ……社會工作专业也一样." C:"政府和机构投入了很多努力,但同样面对一个困境,譬如 说人力资源和专业性问题,不可能为一个老人,配置护士、治疗师、 社工,这是在老人服务过程中实实在在的难题." 2. 统一评估机制尚在起步阶段 有相关利益者认为统一的评估机制在整个长期照顾中十分重要, 可掌握长者健康状况,其对服务的需求以及各区长者使用服务的主要 类型等等,可惜现时统一评估机制尚待建立,未能让政府、医疗机构 及服务机构全面了解澳门长期照顾的情况,难以对症下药. G:"不清楚当中这些人的实际健康状况和他们实际的需求,同 一名长者接受多少服务,如何识别各区应该重点开办哪些服务…其实 我认为一个统一整合的评估机制最重要." 24. 同注7 . 69 3. 各区的设施发展和服务资源运用存有差异 有相关利益者提到长期照顾资源不足,如这位人士提出以下 意见: G:"受政府资助的服务机构只能为全澳30,000多名长者提供合 共约4,000个各类服务名额,而且各区的服务资源存有差异,并不是每 区的服务都一应俱全的." 也有相关利益者特别提到在医疗服务方面,不同地区的服务机构 要求卫生中心提供同一服务,但由於不同区域卫生中心的资源问题而 导致结果不相同的,使服务机构感到不解以及不满. B:"有某些卫生中心人员相对充足,會派人员上门为老人提供 服务,但由於有部分卫生中心资源不足,而难以提供此类服务,未能 形成一致的、强制性的政策." E:"例如我们日间护理中心有80个老人,曾询问是否可以派医 生上门为老人覆诊,结果是不行,原因是卫生中心资源不足,也没有 为我们提供其他办法,但是氹仔卫生中心就能够为该区护理中心派出 医生提供相关服务,我认为相关部门的制度十分随意." 4. 医疗服务和社會服务的转介机制不完善 不少民间服务机构反映医疗服务和社會服务分属两个不同的政府 部门管理25 ,导致在提供服务的理念、服务目标人群和对人员管理的 制度不相同.当中有相关利益者提到出院的长者应接受何种后续服 务,又因为不是各区的民间服务机构都提供"一条龙"服务,一时不 能为长者找到接受跟进情况的机构,以致出现未能有效以社区式或家 居式照顾服务连接的情况. G:"起关键作用的医、社系统内的照顾人员的沟通协作作用未 能发挥,资源统筹难以发展和管理." 25. 潘锦盈:《积极健康老龄化――澳门老人医疗福利问题之探讨》,载於《澳门研 究》,第31期,2005年,第103-111页. 70 (三)相关利益者的关系 1. 政府与民间团体关系 民间团体會主动承担服务提供的责任是澳门社团的一种传统: D:"我们不會因为有钱就做,没钱就不做,根據自己筹集资源 的多少,决定服务规模." F:"地区中心一向将敬老视为传统,向老人提供公益活动纯粹出 於热心." 在与政府的互动中,服务团体主动向政府表达意见: B:"主动直接联络司长或局长,积极争取长者长期照顾服务的 资源,或者拜访医院寻求帮助";"會与政府部门沟通前先与广泛团 体接触,了解它们的需要和面对的困难,再於建制内同政府接触." 2. 政府与专业团体的关系 近年政府重视同专业团体的协作,并且政府较主动委托专业团体 进行研究工作.然而,相关利益认为政府较倾向与外地机构合作: C:"政府较主动委托专业团体进行研究工作,但倾向与外地机 构合作." 原因是"澳门的研究氛围未成气候"以及"机构的研究力量是不 是能够独立到承担研究持保留意见". 3. 民间团体与专业团体之间的关系 来自服务团体和专业团体的相关利益者表示愿意彼此合作,可透 过服务团体的基层工作经验和专业团体的专业研究能力,组成一个有 策略又有实践经验的团隊,能够就长期照顾政策向政府提供宏观的、 理论结合实践的策略. F:"学界可以引入先进概念,我们认为理念同经验是普世的,但 可能到本地需按实情作调整,实事求是,在社會中反覆论证后,政府 吸纳的机會较大." 71 六、讨论政策方案的可行性分析 根據访谈结果发现,虽然相关利益者对长者长期照顾的核心概念 符合世界趋势,但反映服务使用者对长期照顾认知不足.当谈及长期 照顾政策的问题时,相关利益者表示长期照顾人力资源缺乏和专业性 不足、各区的服务资源和设施发展不一、医疗服务和社會服务的转介 机制不完善等都成为关注的问题.澳门的长者长期照顾政策需要加以 规划,完善相关利益者反映的种种问题,而本文提及的照顾管理模 式、现金加服务谘询模式与病例组合模式,能否作为完善长期照顾政 策的规划方案,本部分将综合性地讨论这些模式在澳门的可行性,及 在澳门推行的阻碍因素. (一)推行方案的可行性因素 1. 观念的支持 来自政府部门、立法會、民间服务团体、专业团体的相关利益者 都认同"原居安老"的政策目标,提倡社区式和家居式照顾为主的服 务,强调适得其所的照顾、预防非治疗的服务内容,服务必须有连续 性,主张跨专业合作为长者提供服务等,都是长期照顾政策的核心理 念.政府以及其他相关利益者的目标很明确,且长期照顾政策措施也 开始朝这些方向发展,这些观念的支持正是照顾管理、现金加服务谘 询、病例组合等模式的引入提供了前提条件.不过在推行现金券模式 时需要政府加强使用推广和监督,政府早前推出的医疗现金券无疑是 一个好尝试,目的是推广家庭医学的理念和"预防胜於治疗"的意 识,加强公私营医疗体系的合作,利用和结合社区资源等,不过却出 现药材店钻空子的滥用情况.26 2. 长期照顾设施基本形成 虽然相关利益者表示澳门各区的长期照顾设施及服务发展不平 均,但事实上,澳门已设立了如耆康中心、长者日间中心和护理中 26. 一些加入使用医疗券计划的药材店诱导市民用医疗卷购买保健食品,如人参、燕窝 等,而不是用於就诊. 72 心、医院及卫生中心、安老院舍等基础服务设施,提供家居和社区照 顾、康乐活动、喘息服务、日常保健及医疗护理等服务.本澳也有一 套长期照顾的基本管理和组织基础,主要是政府资助服务机构开办 服务,采取分区管理,方便长者到其所属堂区接受服务.27 然而服务 被批评未能满足长者需要,亟待政府采取如照顾管理、现金加服务 谘询、病例组合等方法,进一步合理配置、规划和整合各类服务和设 施,发挥连续性服务的作用,尽量让长者选择适时适地的照顾服务, 评估实际的照顾结果,提高服务效率,以及按各区服务人口数量和根 據不同长者的需要对服务资源的不同耗用量,确定及调整所需服务成 本,并适时地筹划服务类型及其需要的人员配置. 3. 相关利益者共建合作关系 回顾历史,澳门的社团在提供长者福利服务上承担著相当重要的 责任,累积了非常丰厚和坚实的社区网络关系,政府也放心将服务交 予社团提供.在外地不断提倡推动民间参与政策发展和服务提供时, 澳门活跃的社团文化,以及社团主动承担服务提供28 ,同时专业团体 透过与社团分享专业意见优化服务,服务机构和专业团体主动向相关 部门反映意见,都为政府制定长期照顾政策和发展长者服务有着其他 地方无法比拟的优势.而照顾管理模式、现金加服务谘询模式十分仰 赖服务机构的参与,以及这种政府与各团体之间的合作关系,为能够 推行这些模式提供了有利的因素. (二)推行方案的阻碍因素 1. 人力资源不足成最大困扰 现时澳门长期照顾政策规划上遇到的最大困境是人力资源缺乏与 专业发展不足,阻碍了跨专业照顾团隊的建立,而跨专业团隊恰恰是 27. 姚赢志:《澳门社會服务质素探讨》,载於《社区发展季刊》,第120期,2007年, 第137-148页. 28. 澳门发展策略研究中心:《澳门社团现状与前瞻》,澳门发展策略研究中心,2000 年. 73 长期照顾政策发展的推动器.现时澳门长期照顾人员主要是医护人 员及社工,但是有意见指出这些人员的培养落后於服务多元化的发 展29 ,尤其是社区中的专业照顾人员,原因有:一是社會普遍不注重 这些人员培养,至近年有关护理人员和社工的专业发展、薪酬福利、 职涯发展才受到社會和政府的关注;二是服务机构的工作压力相对较 大、负荷重、薪酬相对较低,这些专业人员宁可进入公营医院、社工 局.30 再者,老人照顾的特性是个案复杂且个人化,需要各相关专业 提供适当的诊断,但其他专业照顾人员如物理治疗师、职业治疗师、 老年心理科医生等等仍然处於胚胎期,再加上澳门经济社會发展,更 多女性投入职场,降低了非正规照顾者对老人照顾的意愿,在引入长 期照顾新模式时都造成了不少挑战. 2. 专业发展欠成熟成为推行方案的隐忧 照顾人员专业发展也是相关利益者关注的问题.环顾本澳各大专 院校,目前社會工作、护理学科的发展时间较短,课程仍停留在专业 教育的层面,不利於照顾护理这一行业的发展.而长期照顾涵盖长者 的生活、护理、复康、心理、精神、营养和社會服务等多个领域,单 靠培养社工和护士远远未符合长者复杂的需求和长期照顾的发展要 求.跨专业的意义在於让各专业调适彼此角色和技术,分享个案照顾 讯息,从而设计全面的计划,避免局限於以某一学科来为长者制定 和选择照顾计划.专业发展除了是照顾人员本身的知识和技能的发展 外,还包括对各地长期照顾政策措施的认识,以及如何汲取经验,结 合本地实情,探索本地模式.经过与受访者的对话,主要还是集中於 前线服务的讨论,对本文提及的模式未有深入的认识,进一步推广新 模式仍存有困难. 29. 邓玉华:《澳门非营利组织研究――社會福利服务机构管理》,邓玉华出版,2006 年.澳门镜湖护理学院:《澳门护理人力资源十年规划研究报告》,载於澳门卫生局 网站:http://www.ssm.gov.mo/design/news/Document/019NEWS20070613C.pdf,2010 年4月18日. 30. 同上注. 74 3. 各区服务分散及服务分布不均 服务机构根據其服务宗旨和实际需要发展出各项服务31 ,资源重 叠及不平均的情况难免會发生.32 现时政府尚没有一套清晰的指标去 订定各区的服务设施配置,结果造成某些堂区长者接受到的服务种类 可能较其他堂区的长者多,从而出现了提供服务的效率以及接受服务 的公平性问题,这是发展转介服务和确保服务连续性的阻碍因素,而 照顾管理模式和现金加服务谘询模式的一个重要环节是根據老人需求 确认可用服务,这种服务分散及服务分布不均的情况将會阻碍了它们 的顺利推行. 4. 统一的评估机制发展仍在起步阶段 相关利益者提到服务资源不足,然而没有客观的评价标准,何谓 足够没有共识.全面的长者服务评估资料可作为调查需求的开端,并 且与照顾管理模式、病例组合模式息息相关,政府和服务机构需要知 悉长者的身心状况、服务需求,确认每区可用的服务项目和种类,策 略性地发展所需服务以及对服务进行管理,而这些模式的有效推行是 以这些评估资料作为基础,以制度适切的个人照顾计划,提高照顾品 质.作为关键环节的统一评估机制在澳门才刚起步并且作为一种试验 方案在先导机构中试行,虽然是一个令人鼓舞的开端,但政府及服务 机构从根本上未能按长者的特徵发展相应服务,现阶段要将长者进行 特徵分类,安排顾客导向的服务是存在一定的困难度. 七、结论 本文在参考先进国家的经验,并结合相关利益者的意见,发现相 关利益者对长期照顾的认知、长期照顾设施基本形成、社团主动提供 服务都为引入照顾管理、现金加服务谘询以及病例组合等模式提供了 31. 《澳门长者长期照顾供给体系》,载於澳门社會工作局网站:http://www.ias.gov.mo/ stat/elder-rept-2004/index.htm,2010年4月18日. 32. 李雁玲:《澳门回归后老人社會服务问题与对策》,载於吴志良、杨允中编:《澳门 2000》,澳门基金會,2000年. 75 良好的基础,然而,人力资源不足、专业发展欠成熟,以及在长期照 顾政策中处於关键位置的相关利益者对提及模式基本不了解,是这些 模式推广、推行,以至政策规划中最大的限制,而各区服务分散及服 务资源分布不均、统一评估机制发展仍在起步阶段同样阻碍了这些模 式的具体的、有效的运行,未来仍需与相关利益者紧密接触和合作, 克服有关困难,进一步推广及评估这些模式以及深入探讨其在长期照 顾政策规划中的可行性.