BSZN-0625-2011/01 医疗机构设置审批 (内资医疗机构) 办事指南 1 医疗机构设置审批(内资医疗机构) 办事指南 一、适用范围 本指南适用于在本市开展医疗机构执业活动前的单位或个人申请医疗机构 设置审批(内资医疗机构). 二、事项名称和代码 医疗机构设置审批(内资医疗机构)(0625). 三、办理依据 1.《医疗机构管理条例》第二章(第六条至第十四条); 2.《医疗机构管理条例实施细则》第二章(第八条至第二十四条)、第四 章(第四十条至第五十条); 3.《上海市医疗机构管理办法》第二章(第八条至第二十条); 4.《医疗美容服务管理办法》. 四、办理机构 (一)办理机构名称及权限 上海市卫生和计划生育委员会 (二)审批内容 上海市医疗机构设置审批(内资医疗机构) ,包括新证、延续.变更《设置 医疗机构批准书》中核准的医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目及延续按照 新证程序办理. (三)法律效力 获得上海市卫生和计划生育委员会医疗机构设置审批(内资医疗机构)同意 的,可以在有效期内申请办理医疗机构执业登记. 2 (四)审批对象 需要在本市设置内资医疗机构的单位或个人. 五、审批条件 (一)准予批准的条件: 申请设置医疗机构的单位或个人,必须具备下列条件: 1.符合区域医疗机构设置规划. 2.符合医疗机构的基本标准. 3.有合适的场所. 4.有必要的资金. 5、审批申请提交的资料和程序符合国家及地方相关规定. 申请设置个体诊所的设置人,还应同时具备以下条件: 1.具有行医所在地常住户口. 2.取得相应的《医师执业证书后》 ,从事同一专业临床工作 5 年以上. 3.非在职人员. (二)不予批准的情形: 有下列情形之一的, 并不符合前述准予批准条件的单位或个人不予批准设置 医疗机构: 1.不能独立承担民事责任的组织,不具完全民事行为能力的个人. 2.正在服刑或者劳动教养的人员. 3.医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员. 4.发生二级以上医疗事故未满 5 年的医务人员. 5.因违反有关法律法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员. 6.被吊销医疗机构执业许可证未满 5 年的医疗机构原法定代表人或者主要 负责人. 六、审批数量 根据区域医疗机构设置规划限制医疗机构设置的数量. 3 七、申请材料 (一)形式标准 1、申请材料按本手册申请书载明的顺序排列. 2、申请材料按 A4 规格纸张打印. 3、申请材料的复印件应清晰. 4、申请材料应每份加盖公章. (二)行政审批申请材料目录 序号 提交申请材料名称 性质 数量 分类 要求 1 设置医疗机构申请书、设 置医疗机构审核意见表 原件 1 纸质 完整填写,包括签名、公章、 日期.拟设诊疗科目,应按照 相应类别的医疗机构基本标 准所要求的科室设置规范填 写, 设置医疗机构审核意见表 上需设置地区(县)卫生局出 具初审意见 2 医疗机构名称申请核定 表 原件 1 纸质 医疗机构名称申请符合冠名 规定 3 医疗机构分类登记审批 表 原件 1 纸质 完整正确填写 4 可行性研究报告 原件 1 纸质 可行性研究报告包括 《医疗机 构管理条例实施细则》 第十五 条所列内容 5 选址报告和建筑设计平 面图(含房屋使用意向证 明) 原件 1 纸质 选址报告包括 《医疗机构管理 条例实施细则》 第十六条所列 内容 6 设置申请单位(人)的基 本情况证明 复印 件1纸质 设置单位为公司的提供工商 营业执照复印件, 个人的提供 身份证明复印件. 复印件与原 件核对. 7 由两个法人共同申请的, 应提交有效的合同书 复印 件1纸质 合同书上加盖两个法人的公 章,复印件与原件核对. 8 设置申请人资信证明 原件 1 纸质 由银行出具资信证明 9 设置戒毒医疗机构提交 市禁毒委同意批复 复印 件1纸质 市禁毒委同意该项目设置 的 批复 4 10 涉及国有资产投入或租 赁的应提交资产所有者 同意投资或租赁的批复 文件 复印 件1纸质 非政府设置的医疗机构涉及 国有资产投入的应提交:1、 资产所有者同意投资的批复 文件.2、资产评估报告.3、 国资办对拟投入国有资产评 估报告确认文件.4、如国有 房产投入另提供房产证及建 筑物平面图. 涉及国有资产租 赁的应提交:1、资产所有者 同意租赁的批复文件.2、租 赁合同或意向书.3、如国有 房产租赁需提供房产证及建 筑物平面图 11 涉及转制需提交机构设 置人及有关部门同意转 制的文书、转制协议书及 有关资产、人员安排的说 明,拟转制机构资产评估 报告 复印 件1纸质 复印件与原件核对. 12 涉及联合重组需提交联 合重组双方(多方)上级 主管部门意见书,联合重 组双方(多方)协议书 复印 件1纸质 复印件与原件核对. 13 二级医疗机构新设置的, 须提交区(县)人民政府 同意批复、同级规划部门 批复;三级医疗机构新设 置的,须提交市规划部门 批复 复印 件1纸质 复印件与原件核对. 14 公立医疗机构新设置的, 须提交编办及医保部门 关于该项目的意见书;社 会办医疗机构须提交医 保部门关于该项目事项 的意见书. 原件 1 纸质 由市级或区级编办、 医保部门 出具的盖有部门印章的关于 该项目的意见书 15 设置妇产科医院的,须提 交卫生部门关于符合该 区域母婴保健专项技术 设置规划的意见书 原件 1 纸质 由市、 区卫生局出具的符合该 区域母婴保健专项技术设置 规划的意见书 (三)申请文书名称 1、《设置医疗机构申请书》(附录2); 5 2、《设置医疗机构审核意见表》(附录3); 3、《医疗机构名称申请核定表》(附录4); 4、《医疗机构分类登记审批表》(附录5). 八、审批期限 (一) 受理(补正)期限 1.特殊程序 申请资料不齐全或者不符合法定形式的, 应当当场或者在五日内一次告知申 请人需要补正的全部内容,逾期不告知的,自收到申请材料之日起即为受理. (二) 审批办理期限 1.特殊程序:自受理申请之日起30日内作出审批决定.30日内不能作出决定 的,经上海市卫生和计划生育委员会负责人批准,可以延长10日. (三)送达期限 自作出审核决定之日起10日内. 九、审批证件 审批证件为《设置医疗机构批准书》、《医疗机构名称核准通知书》批文. 《设置医疗机构批准书》实行有效期,医院、疗养院、妇幼保健院(所)、 疾病防治院(所)、医疗急救中心、临床检验中心、医学检验所、自愿戒毒医疗 机构有效期为2年;门诊部、医疗急救站、护理院有效期为1年. 十、收费依据及标准 本审批事项不收费. 十一、申请人权利和义务 (一)申请人依法享有以下权利: 1.申请人有权要求公示本行政许可的事项、依据、条件、数量、程序、期限 以及需要提交的全部材料的目录和行政许可格式文书等; 2.申请人提出的行政许可申请符合法定条件、标准的,有依法取得行政许可 的平等权利; 6 3.申请人有权在法律、法规规定的期限内,要求审批部门依法定条件作出受 理、不受理、补正以及是否同意该项许可的决定,同时出具加盖专用印章和注明 日期的书面凭证; 4.申请人对该项行政许可的实施,享有陈述、申辩、听证等权利; 5.行政许可审批中,经办人员存在违法违纪情况的,申请人有权拒绝并依法 提出申诉或者举报; 6.申请人认为审批部门实施行政许可侵犯申请人合法权益, 有权向有关部门 提出申诉, 有权依法向市人民政府或者国家卫生部申请行政复议或者向人民法院 提起行政诉讼. (二)申请人依法履行以下义务: 1.申请人应当按照该行政许可事项的法定条件和申请文本的规范性要求, 如 实向提交全部申请材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负 责; 2.审批部门依法对申请人申请的行政许可事项进行审查时, 申请人应当如实 陈述和提供有关情况和材料;现场审查时须提供配合,不得予以阻扰和拒绝. 3.申请人取得行政许可后, 需要对审批内容进行变更的, 应当重新提起申请; 4.审批部门对申请人依法进行监督检查时,申请人应当支持和配合,如实提 供有关情况和材料; 5.申请人依法取得的行政许可,除法律、法规规定依照法定条件和程序可以 转让的外,不得转让. 十二、申请接收 (一)接收方式 1.一般程序 (1)窗口接收 接收部门名称:上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 接收地址:徐汇区常熟路280号(2)网上接收 http://www.hs.sh.cn (3)信函接收 7 接收部门名称:上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 通讯地址:徐汇区常熟路280号 邮政编码:200031 (二)接收时间 星期一至星期五 上午8:30~17:00 十三、咨询途径 (一)窗口咨询 上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 徐汇区常熟路280号 (二)电话咨询 (021)33976241 (三)网上咨询 上海卫生监督信息网(http://www.hs.sh.cn)"网上答疑"栏 (四)信函咨询 咨询部门名称:上海市卫生局卫生监督所 通讯地址:徐汇区常熟路280号 邮政编码:200031 十四、投诉渠道 (一)窗口投诉 上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 徐汇区常熟路280号 (二)电话投诉 (021)22121111 (三)网上投诉 上海卫生信息网(http://www.smhb.gov.cn)"互动平台"栏 (四)电子邮件投诉 E-mail:xf@smhb.gov.cn 8 (五)信函投诉 投诉受理部门名称:上海市卫生和计划生育委员会 通讯地址:世博村路300号4号楼 邮政编码:200125 十五、办理方式 1.一般程序 (1)业务描述 在本市开展医疗机构执业活动前需提交医疗机构设置审批(内资医疗机构) 申请. 医疗机构设置审批(内资医疗机构)审批按照一般程序办理.一般程序主要 包括申请人申请,窗口经办人员登记,审核、决定,窗口送达. 办理流程参照具体参见附录1一般程序流程图. (2)适用情形 医疗机构设置审批(内资医疗机构) 十六、决定公开 自作出决定之日起10日内,在上海卫生监督信息网站公开 (http://www.hs.sh.cn). 9 附录1 特殊程序办事流程示意图 准予许可 窗口发放 不予许可 受理 不予受理 窗口登记 审核 资料合格 提交资料 资料不齐全或不符合要求补正申请人 申请人 10 附录2 设置医疗机构申请书(填写范本) 设置医疗机构申请书 被申请机关: 上海市卫生和计划生育委员会 设置单位(人) :上海市朝阳区卫生局 地址:上海市朝阳路8号 联系人: 王华 联系方式:62814568 申请核定项目类别中医医院 名称上海市朝阳区中医医院 选址上海市朝阳区朝阳路 88 号 所有制形式 全民 经营性质 政府办非营利性 床位(牙椅) 150(5) 服务对象 社会 诊疗科目 中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、 中医皮肤科、中医眼科)、医学检验科(临床体液血液专业、临床微 生物学专业)、医学影像科(X线诊断专业、心电诊断专业) 投资总额 300 万其他200 万 提交文件目录: (1)选址报告; (2)可行性研究报告; (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; (4)资信证明. 设置单位(人) :上海市朝阳区卫生局 (章) 二0一一年七月二十五日 11 填写说明: 1.被申请机关:填写设置审批机关; 2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址; 4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; 5.名称:填写申请的医疗机构名称; 6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7.所有制形式: 从下列形式中选择相应项目填报: (只能填一个) a、 全民 b、 集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写. 12 附录 3 设置医疗机构审核意见表(填写范本) 设置医疗机构审核意见表 名称:上海市朝阳区中医医院 选址:上海市朝阳区朝阳路88号 床位(牙椅):150(5) 服务对象:社会 服务方式:门诊、急诊、住院 所有制形式:全民 经营性质:政府办非营利性 诊疗科目: 中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼 科)、医学检验科(临床体液血液专业、临床微生物学专业)、医学影像科(X 线诊断专业、心电诊断专业) 法定代表人(主要负责人):王华 备注: 13 初审 部门 意见 同意签字: 张红 二0一一年八月十五日 盖章:上海市朝阳区卫生局 主管 领导 意见 签字: 年月日(厅)局长 核批签字: 年月日14 附录 4 医疗机构名称申请核定表(填写范本) 医疗机构名称申请核定表 设置单位(人) 上海市朝阳区卫生局 (章) 地址: 上海市朝阳路8号 邮编:1234567 电话:12345678 申请核定名称:上海市朝阳区中医医院 备注: 1、类别 中医医院 2、床位 150 3、服务对象 社会 4、其他 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性√ 设置地的区(县)卫生局初审意见: 同意冠名为"上海市朝阳区中医医院" (章) 2011年5 月12 日 审查人员意见: 签字: 年月日主管领导意见: 签字: 年月日局长核批: 签字: 年月日15 附录 5 医疗机构分类登记审批表(填写范本) 医疗机构分类登记审批表 编号: 一、医疗机构名称 上海市朝阳区中医医院 二、执业许可证登记号 / 三、法定代表人(主要负责人) 王华 四、服务对象 社会√ 内部 五、设置单位(注①) 上海市朝阳区卫生局 六、申明性质 政府办非营利性√ 非政府办非营利性 营利性 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②) 注册资金:200 万 投资渠道来源:政府机关 性质:财政投入 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展 九、其他需要说明的情况 16 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人(签名)王华 日期 2011 年5月12 日 单位(盖章) ―――――以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关写――――― 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人: 单位(盖章) : 年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 经办人: 单位 (盖章) : 年月日十三、备注 填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个 人;注②:投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组 织及个人.资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷.
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BSZN-0625-2011/01 医疗机构设置审批 (内资医疗机构) 办事指南 1 医疗机构设置审批(内资医疗机构) 办事指南 一、适用范围 本指南适用于在本市开展医疗机构执业活动前的单位或个人申请医疗机构 设置审批(内资医疗机构). 二、事项名称和代码 医疗机构设置审批(内资医疗机构)(0625). 三、办理依据 1.《医疗机构管理条例》第二章(第六条至第十四条); 2.《医疗机构管理条例实施细则》第二章(第八条至第二十四条)、第四 章(第四十条至第五十条); 3.《上海市医疗机构管理办法》第二章(第八条至第二十条); 4.《医疗美容服务管理办法》. 四、办理机构 (一)办理机构名称及权限 上海市卫生和计划生育委员会 (二)审批内容 上海市医疗机构设置审批(内资医疗机构) ,包括新证、延续.变更《设置 医疗机构批准书》中核准的医疗机构的类别、规模、选址和诊疗科目及延续按照 新证程序办理. (三)法律效力 获得上海市卫生和计划生育委员会医疗机构设置审批(内资医疗机构)同意 的,可以在有效期内申请办理医疗机构执业登记. 2 (四)审批对象 需要在本市设置内资医疗机构的单位或个人. 五、审批条件 (一)准予批准的条件: 申请设置医疗机构的单位或个人,必须具备下列条件: 1.符合区域医疗机构设置规划. 2.符合医疗机构的基本标准. 3.有合适的场所. 4.有必要的资金. 5、审批申请提交的资料和程序符合国家及地方相关规定. 申请设置个体诊所的设置人,还应同时具备以下条件: 1.具有行医所在地常住户口. 2.取得相应的《医师执业证书后》 ,从事同一专业临床工作 5 年以上. 3.非在职人员. (二)不予批准的情形: 有下列情形之一的, 并不符合前述准予批准条件的单位或个人不予批准设置 医疗机构: 1.不能独立承担民事责任的组织,不具完全民事行为能力的个人. 2.正在服刑或者劳动教养的人员. 3.医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员. 4.发生二级以上医疗事故未满 5 年的医务人员. 5.因违反有关法律法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员. 6.被吊销医疗机构执业许可证未满 5 年的医疗机构原法定代表人或者主要 负责人. 六、审批数量 根据区域医疗机构设置规划限制医疗机构设置的数量. 3 七、申请材料 (一)形式标准 1、申请材料按本手册申请书载明的顺序排列. 2、申请材料按 A4 规格纸张打印. 3、申请材料的复印件应清晰. 4、申请材料应每份加盖公章. (二)行政审批申请材料目录 序号 提交申请材料名称 性质 数量 分类 要求 1 设置医疗机构申请书、设 置医疗机构审核意见表 原件 1 纸质 完整填写,包括签名、公章、 日期.拟设诊疗科目,应按照 相应类别的医疗机构基本标 准所要求的科室设置规范填 写, 设置医疗机构审核意见表 上需设置地区(县)卫生局出 具初审意见 2 医疗机构名称申请核定 表 原件 1 纸质 医疗机构名称申请符合冠名 规定 3 医疗机构分类登记审批 表 原件 1 纸质 完整正确填写 4 可行性研究报告 原件 1 纸质 可行性研究报告包括 《医疗机 构管理条例实施细则》 第十五 条所列内容 5 选址报告和建筑设计平 面图(含房屋使用意向证 明) 原件 1 纸质 选址报告包括 《医疗机构管理 条例实施细则》 第十六条所列 内容 6 设置申请单位(人)的基 本情况证明 复印 件1纸质 设置单位为公司的提供工商 营业执照复印件, 个人的提供 身份证明复印件. 复印件与原 件核对. 7 由两个法人共同申请的, 应提交有效的合同书 复印 件1纸质 合同书上加盖两个法人的公 章,复印件与原件核对. 8 设置申请人资信证明 原件 1 纸质 由银行出具资信证明 9 设置戒毒医疗机构提交 市禁毒委同意批复 复印 件1纸质 市禁毒委同意该项目设置 的 批复 4 10 涉及国有资产投入或租 赁的应提交资产所有者 同意投资或租赁的批复 文件 复印 件1纸质 非政府设置的医疗机构涉及 国有资产投入的应提交:1、 资产所有者同意投资的批复 文件.2、资产评估报告.3、 国资办对拟投入国有资产评 估报告确认文件.4、如国有 房产投入另提供房产证及建 筑物平面图. 涉及国有资产租 赁的应提交:1、资产所有者 同意租赁的批复文件.2、租 赁合同或意向书.3、如国有 房产租赁需提供房产证及建 筑物平面图 11 涉及转制需提交机构设 置人及有关部门同意转 制的文书、转制协议书及 有关资产、人员安排的说 明,拟转制机构资产评估 报告 复印 件1纸质 复印件与原件核对. 12 涉及联合重组需提交联 合重组双方(多方)上级 主管部门意见书,联合重 组双方(多方)协议书 复印 件1纸质 复印件与原件核对. 13 二级医疗机构新设置的, 须提交区(县)人民政府 同意批复、同级规划部门 批复;三级医疗机构新设 置的,须提交市规划部门 批复 复印 件1纸质 复印件与原件核对. 14 公立医疗机构新设置的, 须提交编办及医保部门 关于该项目的意见书;社 会办医疗机构须提交医 保部门关于该项目事项 的意见书. 原件 1 纸质 由市级或区级编办、 医保部门 出具的盖有部门印章的关于 该项目的意见书 15 设置妇产科医院的,须提 交卫生部门关于符合该 区域母婴保健专项技术 设置规划的意见书 原件 1 纸质 由市、 区卫生局出具的符合该 区域母婴保健专项技术设置 规划的意见书 (三)申请文书名称 1、《设置医疗机构申请书》(附录2); 5 2、《设置医疗机构审核意见表》(附录3); 3、《医疗机构名称申请核定表》(附录4); 4、《医疗机构分类登记审批表》(附录5). 八、审批期限 (一) 受理(补正)期限 1.特殊程序 申请资料不齐全或者不符合法定形式的, 应当当场或者在五日内一次告知申 请人需要补正的全部内容,逾期不告知的,自收到申请材料之日起即为受理. (二) 审批办理期限 1.特殊程序:自受理申请之日起30日内作出审批决定.30日内不能作出决定 的,经上海市卫生和计划生育委员会负责人批准,可以延长10日. (三)送达期限 自作出审核决定之日起10日内. 九、审批证件 审批证件为《设置医疗机构批准书》、《医疗机构名称核准通知书》批文. 《设置医疗机构批准书》实行有效期,医院、疗养院、妇幼保健院(所)、 疾病防治院(所)、医疗急救中心、临床检验中心、医学检验所、自愿戒毒医疗 机构有效期为2年;门诊部、医疗急救站、护理院有效期为1年. 十、收费依据及标准 本审批事项不收费. 十一、申请人权利和义务 (一)申请人依法享有以下权利: 1.申请人有权要求公示本行政许可的事项、依据、条件、数量、程序、期限 以及需要提交的全部材料的目录和行政许可格式文书等; 2.申请人提出的行政许可申请符合法定条件、标准的,有依法取得行政许可 的平等权利; 6 3.申请人有权在法律、法规规定的期限内,要求审批部门依法定条件作出受 理、不受理、补正以及是否同意该项许可的决定,同时出具加盖专用印章和注明 日期的书面凭证; 4.申请人对该项行政许可的实施,享有陈述、申辩、听证等权利; 5.行政许可审批中,经办人员存在违法违纪情况的,申请人有权拒绝并依法 提出申诉或者举报; 6.申请人认为审批部门实施行政许可侵犯申请人合法权益, 有权向有关部门 提出申诉, 有权依法向市人民政府或者国家卫生部申请行政复议或者向人民法院 提起行政诉讼. (二)申请人依法履行以下义务: 1.申请人应当按照该行政许可事项的法定条件和申请文本的规范性要求, 如 实向提交全部申请材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负 责; 2.审批部门依法对申请人申请的行政许可事项进行审查时, 申请人应当如实 陈述和提供有关情况和材料;现场审查时须提供配合,不得予以阻扰和拒绝. 3.申请人取得行政许可后, 需要对审批内容进行变更的, 应当重新提起申请; 4.审批部门对申请人依法进行监督检查时,申请人应当支持和配合,如实提 供有关情况和材料; 5.申请人依法取得的行政许可,除法律、法规规定依照法定条件和程序可以 转让的外,不得转让. 十二、申请接收 (一)接收方式 1.一般程序 (1)窗口接收 接收部门名称:上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 接收地址:徐汇区常熟路280号(2)网上接收 http://www.hs.sh.cn (3)信函接收 7 接收部门名称:上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 通讯地址:徐汇区常熟路280号 邮政编码:200031 (二)接收时间 星期一至星期五 上午8:30~17:00 十三、咨询途径 (一)窗口咨询 上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 徐汇区常熟路280号 (二)电话咨询 (021)33976241 (三)网上咨询 上海卫生监督信息网(http://www.hs.sh.cn)"网上答疑"栏 (四)信函咨询 咨询部门名称:上海市卫生局卫生监督所 通讯地址:徐汇区常熟路280号 邮政编码:200031 十四、投诉渠道 (一)窗口投诉 上海市卫生和计划生育委员会受理大厅 徐汇区常熟路280号 (二)电话投诉 (021)22121111 (三)网上投诉 上海卫生信息网(http://www.smhb.gov.cn)"互动平台"栏 (四)电子邮件投诉 E-mail:xf@smhb.gov.cn 8 (五)信函投诉 投诉受理部门名称:上海市卫生和计划生育委员会 通讯地址:世博村路300号4号楼 邮政编码:200125 十五、办理方式 1.一般程序 (1)业务描述 在本市开展医疗机构执业活动前需提交医疗机构设置审批(内资医疗机构) 申请. 医疗机构设置审批(内资医疗机构)审批按照一般程序办理.一般程序主要 包括申请人申请,窗口经办人员登记,审核、决定,窗口送达. 办理流程参照具体参见附录1一般程序流程图. (2)适用情形 医疗机构设置审批(内资医疗机构) 十六、决定公开 自作出决定之日起10日内,在上海卫生监督信息网站公开 (http://www.hs.sh.cn). 9 附录1 特殊程序办事流程示意图 准予许可 窗口发放 不予许可 受理 不予受理 窗口登记 审核 资料合格 提交资料 资料不齐全或不符合要求补正申请人 申请人 10 附录2 设置医疗机构申请书(填写范本) 设置医疗机构申请书 被申请机关: 上海市卫生和计划生育委员会 设置单位(人) :上海市朝阳区卫生局 地址:上海市朝阳路8号 联系人: 王华 联系方式:62814568 申请核定项目类别中医医院 名称上海市朝阳区中医医院 选址上海市朝阳区朝阳路 88 号 所有制形式 全民 经营性质 政府办非营利性 床位(牙椅) 150(5) 服务对象 社会 诊疗科目 中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、 中医皮肤科、中医眼科)、医学检验科(临床体液血液专业、临床微 生物学专业)、医学影像科(X线诊断专业、心电诊断专业) 投资总额 300 万其他200 万 提交文件目录: (1)选址报告; (2)可行性研究报告; (3)设置申请单位(人)的基本情况证明; (4)资信证明. 设置单位(人) :上海市朝阳区卫生局 (章) 二0一一年七月二十五日 11 填写说明: 1.被申请机关:填写设置审批机关; 2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人; 3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址; 4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别; 5.名称:填写申请的医疗机构名称; 6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址; 7.所有制形式: 从下列形式中选择相应项目填报: (只能填一个) a、 全民 b、 集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他; 8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性; 9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数; 10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ; 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目; 12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写. 12 附录 3 设置医疗机构审核意见表(填写范本) 设置医疗机构审核意见表 名称:上海市朝阳区中医医院 选址:上海市朝阳区朝阳路88号 床位(牙椅):150(5) 服务对象:社会 服务方式:门诊、急诊、住院 所有制形式:全民 经营性质:政府办非营利性 诊疗科目: 中医科(中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、中医眼 科)、医学检验科(临床体液血液专业、临床微生物学专业)、医学影像科(X 线诊断专业、心电诊断专业) 法定代表人(主要负责人):王华 备注: 13 初审 部门 意见 同意签字: 张红 二0一一年八月十五日 盖章:上海市朝阳区卫生局 主管 领导 意见 签字: 年月日(厅)局长 核批签字: 年月日14 附录 4 医疗机构名称申请核定表(填写范本) 医疗机构名称申请核定表 设置单位(人) 上海市朝阳区卫生局 (章) 地址: 上海市朝阳路8号 邮编:1234567 电话:12345678 申请核定名称:上海市朝阳区中医医院 备注: 1、类别 中医医院 2、床位 150 3、服务对象 社会 4、其他 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性√ 设置地的区(县)卫生局初审意见: 同意冠名为"上海市朝阳区中医医院" (章) 2011年5 月12 日 审查人员意见: 签字: 年月日主管领导意见: 签字: 年月日局长核批: 签字: 年月日15 附录 5 医疗机构分类登记审批表(填写范本) 医疗机构分类登记审批表 编号: 一、医疗机构名称 上海市朝阳区中医医院 二、执业许可证登记号 / 三、法定代表人(主要负责人) 王华 四、服务对象 社会√ 内部 五、设置单位(注①) 上海市朝阳区卫生局 六、申明性质 政府办非营利性√ 非政府办非营利性 营利性 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注②) 注册资金:200 万 投资渠道来源:政府机关 性质:财政投入 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展 九、其他需要说明的情况 16 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人(签名)王华 日期 2011 年5月12 日 单位(盖章) ―――――以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关写――――― 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 经办人: 单位(盖章) : 年月日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 经办人: 单位 (盖章) : 年月日十三、备注 填表说明:注①:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个 人;注②:投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组 织及个人.资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷.