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中华儿科杂志 ’(($ 年 & 月第 $’ 卷第 & 期# >J67 K GLM6HNO，ELPN2QLO ’(($，9RS $’，TR. &
（ 讨论 ?? ?? 临床病例 理）
第 !!" 例— —发热# 纳差# 心脏杂音# 背部包块 —
中国人民 军第 $%$ 医院儿科
# # 病历摘要 ， 汉族， 岁 & 月， “ 发热、 男， ! 因 纳差 % 天” ’((’ 于 年 " 月 " 日入院。患儿于 ’((’ 年 ) 月 *( 日始发热、 纳差， 饭 后呕吐， 体重下降， 体温波动于 *% + *,- 之间， 家长给予 好 “ 娃娃” 感冒冲剂、 小儿复方阿司匹林片” “ 头孢氨苄干糖 “ 及 ， 仍发热， ’((’ 年 " 于 浆” （ 具体量不详） 效果不佳， 月 " 日门诊以 上呼吸道感染、 “ 先天性心脏病？ 收入我科。 ” 体温 *,. )- ； 体重 " /0； 发育欠佳， 营养差， 精神萎 入科查体： 靡， 消瘦面容。右侧枕部可见大小为 ’ 12 3 ’ 12 3 ’ 12 圆 形包块， 为囊性， 边缘清， 活动度差， 无红、 痛。咽部中度 热、 充血， 双侧扁桃体!4肿大， 颈部无抵抗， 气管居中， 甲状腺未 触及肿大。胸廓畸形呈 鸡胸” 肋缘外翻。背部右肩胛间 “ ， 区可见一纵行约 , 12 手术瘢痕， 瘢痕中部可见一隆起包块， 大小为 ) 12 3 ) 12 3 ’ 12 边缘清、 质地硬， 表面光滑， 活动 度差， 无红、 痛。双肺叩诊呈清音， 热、 双肺呼吸音稍粗， 未闻 及干、 湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动在左第四肋间锁骨 中线外 (. ) + ! 12 处， 可触细震颤。心率 !$( 次 5 267， 律齐、 心音有力， 心前区可闻收缩期 888 + 89 级吹风样杂音， 以心尖 部最响， 无传导。右下腹腹股沟处可触及一肿大淋巴结， 边 缘清， 活动度差， 无红、 热、 肿、 痛。脊柱右侧凸， 胸腰段正常 右髋关节不能自如活动， 被动活动时疼 生理弯曲消失。左、 无 痛明显。患儿不能站立。双侧巴彬斯基征阴性。既往史： 外伤史， 无乙肝、 结核、 伤寒等传染病接触史。入院初步诊 断： !） （ 先天性心脏病？ ’） ； 上呼吸道感染； *） （ （ 右背部包块 待查。入院后给予抗感染、 支持、 对症治疗。但 入院后 精神、 饮食差， 卧床。体温波动于 *% + *&- 之间。查血、 尿、 粪常规、 肝功、 肾功、 生化、 血电解质均 。血癌胚抗原、 甲 胎球蛋白均 阴 性。彩 超 示： 胆、 胰、 腔 未 见 异 常。 肝、 脾、 腹 : 线检查： 双肺可见结节状影， , 转移瘤； ;%、 双股骨病理性 骨折。心脏彩超示： 右室右房明显增大， 右室内可见* 12 3 $ 12中等回 性包块， 呈分叶状， 随心脏活动到右室流出 道、 主动脉内， 致肺动脉相对狭窄。心电图示： 窦性心动过 速， 右室增大伴劳损， 间期延长。’((’ 年 " 月 !& 日患儿 <=; 面部及双下肢开始出现浮肿， 双肺呼吸音粗， 双肺出现湿性啰 音； 呼吸急促， 卧床， 被动活动疼痛明显。’((’ 年 " 月 ’% 日复 查彩超： 左侧胸腔少量积液， 腹腔无积液。’((’ 年 % 月 & 日患 儿病情急转直下， 突发呼吸、 心跳骤停， 极救治无效死亡。 讨论 友谊医院 田源） 根据上述病历特点， （ ： 考虑如下疾病： 肿大； 骨骼病变、 病理性骨折； 中枢神经系统改变； 全身症状： 发热、 盗汗、 体重下降等。结合该 病历特点年龄小、 起病 病情进展快， 有明显恶液质， 体温经抗感染控制不理想。 急、 全身多处肿块， 应进一步行胸、 腹部 >; 等检查以确诊。 （’） 神经母细胞瘤。多见于 ! + ’ 岁婴、 幼儿。恶性程度高。早 期发生远处转移， %)? 病人就诊时即为晚期表现。根据该患 儿年龄特点及全身多处肿块， 并有骨骼损害、 肺部病变、 胸腔 可能已发生肿瘤的转移， 与此病多处相符， 需完善肿物 积液， 活检及原发部位 >; 或 @A8 等辅助检查进一步 。 （*） 软 可表现为 组织肉瘤中的横纹肌肉瘤。该病儿童发病率最高， 随肿瘤发展可出现疼痛并影响肢体功能。 无痛性局部肿块， 处于此病发病率最高的年龄段。全身多部位出现无痛 性肿块， 脊柱及髋关节、 双下肢为肿瘤转移， 确诊需病变部位 >;、 局部淋 巴 结 活 检。 $ ） 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征： 儿 （ 获 小 B89 感染后潜伏期短， 起病后进展快， 偏离 生长曲线的 生长停滞是儿童期 B89 感染的一种特殊表现。此 存在 发热、 纳差、 营养状况差及全身多处肿块， 皮肤、 淋巴结、 骨 骼、 关节均出现损害， 且起病急， 病情进展快， 抗感染治疗效 果不佳故考虑有儿童 C8DE 的可能。 （)） 血管免疫母细胞淋 巴结病： 据该 年龄特点及肝、 脾无肿大， 虽有皮损、 发热 但生化正常， 免疫球蛋白未测， 故此病可能性不大。 （"） 免 疫缺陷病： 此患儿全身多处肿块及脊柱病损可能为冷脓肿及 肿大的淋巴结， 但病史中未提及患儿是否存在反复的细菌感 染史， 故需完善血沉、 及病损处活检以进一步除外此病。 80F （%） 郎格罕组织细胞增生症： 无肝、 脾肿大， 无皮疹， 此 病可能性不大。 （,） 结核： 结核菌感染后可血行播 全 身， 骨、 肺、 关节、 淋巴结均可受累。该 需全身包块处穿 刺活检， GGD 试验进一步除外。 （&） 原发性心肌病？不排除 贫血性心脏病的可能性。综上所述， 我院对此病诊断考虑： 恶性 淋 巴 瘤 可 能 性 大， 经 母 细 胞 瘤、 纹 肌 肉 瘤、 童 神 横 儿 C8DE 需进一步完善辅助检查以确诊。 自治区人民医院 拜尔娜） 根据该患儿病史、 （ ： 查体及辅 助检查， 诊断考虑 （!） 肿瘤： 横纹肌肉瘤； H. 该患儿年龄、 性 临床表现均与此病较相符， 为明确诊断还需行相应检查。 别、 I. 神经母细胞瘤； 此患儿男性， 年龄小于 ’ 岁， 有体重低下、 发热、 多个包块、 骨折等， 为 应进一步检查骨穿可见特异 性改变。行儿茶酚胺 检查； &(? 尿中儿茶酚胺 产物增多。 （’） 考虑免疫缺陷病： 首先考虑获得性免疫缺 H. 陷综合征： 其主要表现为全身衰弱和免疫功能低下， 多伴发 卡氏肺囊虫病等机会性感染和卡波肉瘤等癌肿。考虑此病

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