春 季 资 优 课 程 2011 Spring Program for the Gifted & Talented 2011
申请表 Application Form
Ref. No.
Form No.
1
Applicants are advised to provide all the information requested in the form where applicable, failing which the selection committee may not be able to process and consider the application. 申请人请填妥所需目.如资足,评审委员会可能无法处有关申请.
PERSONAL INFORMATION 个人资
Applicant's Name (as printed on HKID Card): 申请人姓名 (须与香港身份证相符) Surname Date of Birth: 出生日期 (dd) 日 (mm) 月 (yy) Age: 龄 Grade: 级 School Name: 学校名称 (英文) Given Name Place of Birth: 出生地点 ( 中文 Sex: 性别 )
□
M F □ 男
AM 上午校 PM 下午校 WD 全日制
HKID/Birth Certificate No.:* 香港身份证/出生证明书号码* Correspondence Address: 通讯地址 (英文) Room 室 Floor
Block 座 District 地区 Fax No.: 传真号码 Date of Testing: 评估日期 (dd) 日 (mm) 月
Building 大厦名称 □H.K.香港 □Kln.九 □N.T.新界
Estate/Street 屋苑/街 Home Phone No.: Student's Mobile No.: 住电话号码 学生手提电话 Has the applicant taken any IQ test before 申请人有没有做过智商评估
E-mail Address: 电邮地址 (yy) Age when Tested: 当时岁 Student No.: 学员编号 IQ: 智商
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Yes 有
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No 没有
Has the applicant participated in the program(s) organized by the Program for the Gifted and Talented, CUHK before 申请人曾加香港中文大学「资优计划」所举办的资优课程吗
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Yes 曾
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No 否
PARENT OR GUARDIAN INFORMATION 家长或监护人资
Name of Father/Guardian: 父亲/监护人姓名 Eng 英 Occupation:# Administrator □ Professional or Para-professional □ 职业# 政人员 专业人员或辅助专业人员 Name of Mother/Guardian: 母亲/监护人姓名 Eng 英 Occupation:# Administrator □ 职业# 政人员
(Chi 中 □
Clerical or Service Worker 文员或服务工作人员
) □
Technician 技术人员
□ )
Contact No.: 络电话号码 Worker □ Others: 非技术工人 其他 Contact No.: 络电话号码 Worker □ Others: 非技术工人 其他
(Chi 中 □
Professional or Para-professional 专业人员或辅助专业人员
□
Clerical or Service Worker 文员或服务工作人员
□
Technician 技术人员
□
CHOICE OF COURSES 科目选择

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