外科急腹症并发糖尿病患者的围手术期护理
巩 芬1,丁 婷2
(1.山东省济宁市第一人民医院普外科,山东济宁272100;2.山东省济宁医学院附属金乡医院外科,山东金乡272200)
【关键词】 急腹症;糖尿病;血糖控制
文章编号:1003-1383(2005)03-0323-02 中图分类号:R656.105.871.047 文献标识码:B
据WHO估计,我国糖尿病患病率为21%～36%,比10
年前提高了3～4倍[1].在外科急腹症中发现糖尿病较为常
见,虽然糖尿病不是手术禁忌,但麻醉和手术对糖尿病患者
的影响很大,禁食和输注葡萄糖使合并糖尿病患者术后易发
生血糖增高及低血糖反应,影响切口愈合,严重者发生酮症
酸中毒,甚至死亡.我科2002年6月至2003年6月收治急
腹症伴发糖尿病患者46例,占同期急腹症患者总数的
15.2%,现将围手术期护理体会报告如下.
临床资料
本组46例,男性30例,女性16例,年龄34～81岁,平
均57岁.已知患有糖尿病者20例,入院后发现糖尿病者26
例,空腹血糖≥8.3mmol/L13例,≥13.9mmol/L19例,≥
17.2mmol/L14例.急性阑尾炎10例(行阑尾切除术),胃
十二指肠穿孔12例(行胃大部切除术4例,十二指肠球部溃
疡穿孔行修补术8例),肠梗阻8例(行肠粘连松解肠减压术
6例,肠段坏死切除术2例),外伤性肠破裂1例(行肠破裂修
补),大肠癌并肠梗阻6例(行癌肿切除一期吻合术4例,
Hartman/s手术2例),急性坏死性胰腺炎1例(行胰腺包膜
切开减压引流术),嵌顿疝2例(行切开复位加修补术),胆囊
炎,胆管结石5例(行胆囊切除,胆总管切开取石,T管引流
术),肝癌破裂1例(肝不规则切除术),46例均行急症手术.
术后并发切口感染2例,切口裂开1例,轻度低血糖反应2
例,无一例酮症酸中毒及糖尿病足,术后住院7～26天,平均
12天,全部治愈出院.
围手术期护理
1.术前护理
(1)心理护理:糖尿病的发病同其他疾病一样,有生物,
心理,社会因素,而心理和社会因素起着重要作用.国外探
讨社会心理因素对糖尿病的影响较多.紧张,焦虑,情绪激
动,心理压力会引起生长激素,胰高血糖素,肾上腺皮质激素
的分泌大量增加,这些激素可引起血糖升高,并对胰岛素发
生作用,影响糖尿病的控制.很多患者担心糖尿病影响切口
愈合,术前心理问题较多;而约1/3的急腹症伴发糖尿病的
患者是术前准备或术后检查时才发现的,患者对糖尿病一无
所知,心理更复杂.面临手术时得知患有糖尿病,常表现为
焦虑,悲观,紧张,恐惧等不良心理[2],担心手术是否顺利,术
后恢复情况,给患者及其家属带来较大的心理及经济压力.
针对这些患者的心理特征,责任护士应以高度的责任心体贴
关心患者,耐心讲解糖尿病的基本知识及手术的必要性,确
保手术的安全及围手术期控制血糖的意义及重要性,使患者
认识到糖尿病与手术的关系,介绍治疗成功的病例以鼓励患
者,通过心理护理"六法"[2],即说理开导法,疏泄法,精神安
慰法,暗示疗法,倾听音乐法,兴趣培养等使患者感到医护是
真诚的,值得信赖的,从而树立战胜疾病的信心,积极主动配
合手术.
(2)正确的血糖标本采集:术前详细询问病史,检测血常
规,凝血项及血糖.影响血糖因素很多,为了获取准确血糖
值:急查血糖时,标本应在输注液体前抽;在输注过程中必须
查血糖和血生化时,不能在输液肢体上抽血,否则会影响检
测结果;一般空腹血糖,我们采取晨间(7:00～8:00)抽血,并
尽快检测,因血液在室温下放置4小时,血糖值即明显下
降[3].受检时间应控制在2小时内,这样既保证了血糖含量
的准确性,又提高了方法的可行性.
(3)控制血糖:一般手术前空腹血糖低于8.8mmol/L且
无酮症者很少发生术中术后并发症,而高于8.8mmol/L或
伴有酮症酸中毒者需采用胰岛素治疗并纠正酸中毒[4].本
组病例均需急诊手术,血糖13.9mmol/L以上者,采用10%
葡萄糖注射液500ml加胰岛素16U加10%氯化钾静脉滴
注,滴速从20gtt/min开始,观察30～60min无不良反应时,
再以40～50gtt/min速度滴入.并随时复查血糖调整胰岛
素用量,待血糖控制在7.3～8.3mmol/L时(一般3～5h)行
手术治疗,取得满意效果.为预防胰岛素水平忽高忽低,胰
岛素应均衡地输入(如用三通管,Y型管或另建一路静脉通
道).
(4)预防性地应用抗生素:本组为中老年患者,糖尿病患
者细胞免疫功能低下,各阶段对入侵微生物的反应易被抑
制,包括中和化学毒素,吞噬功能,细胞内杀菌作用,血清调
理素和细胞免疫作用,患者极易感染且感染严重,因此在血
培养及药敏试验结果未报告之前,采取术前30分静滴或术
中输注广谱抗生素,肠道,胆道手术者加抗厌氧菌药物联合
应用.
2.术后护理
(1)一般护理:糖尿病患者因细胞免疫功能减退,机体抵
抗力降低,术后易感染,并发症多,应加强基础护理.①体
位:全麻清醒前去枕平卧,头偏向一侧,以防误吸,全麻清醒
后或硬膜外麻醉可去枕平卧6小时,如血压,脉搏平稳可改
半卧位,以利腹腔引流及减轻腹胀.②生命体征观察:注意
体温,脉搏,呼吸,血压及尿量的变化.③观察术后伤口有无
渗血渗液,敷料有无脱落及感染征象;引流管有无扭曲,折
作者简介:巩 芬(1971-),女,山东省济宁市人,护师.
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叠,受压;严密观察并记录,引流物的色泽,状况,流速,发现
异常情况立即告诉医生,以便及时处理.④切口疼痛,可影
响正常器官的生理功能,如内分泌紊乱等,对糖尿病患者可
引起血糖增高,因此麻醉消失,术后疼痛可根据个体情况施
以心理疗法,音乐疗法,松弛疗法及药物疗法等.⑤保持床
单清洁,在床上轻微活动,勤翻身,注意保护皮肤清洁,翻身
时避免皮肤擦伤.给予按摩等皮肤护理,以防褥疮的发生;
鼓励患者深呼吸和有效咳嗽,对痰液粘稠者可实施超声雾化
吸入,以便咳出痰液,有效防止肺部感染;留置胃管期间,给
予口腔护理每日2次,留置尿管者,用碘伏清洁尿道外口,每
日更换引流袋,预防泌尿系感染.
(2)血糖控制与营养支持:术后的营养全面支持和血糖
的相对稳定,对糖尿病患者的康复是十分重要的,它关系到
手术的成败.糖尿病对外科手术的影响主要取决于术后2
周血糖的控制情况,术后早期胰岛素的管理最安全的方式为
静脉用药定时监测血糖,使血糖≤11.1mmol/L.由于对糖
尿病认识的片面性,很多外科医生术后输液不用葡萄糖而只
用生理盐水或林格氏液,不利于患者切口的愈合及康复,手
术后禁食48小时以上的患者,应加用静脉营养补充,每日葡
萄糖用量保证250～300g,蛋白质0.8～1.2g/kg,脂肪0.6
～1.0g/kg,按此量配制,总液体量保持在2500～3000ml,
同时随时复查血电解质及血气分析,及时调整水电解质平
衡.对于术后无需禁食者,按餐前尿糖测定结果决定胰岛素
用量,一般采取皮下注射.尿糖(+)不用,尿糖(++)用8
个单位,尿糖(+++)用12个单位,尿糖(++++)用16
个单位.
(3)术后并发症的观察与护理:糖尿病被认为是外科手
术的危险因素之一,可大大增加术后并发症的发生率和病死
率.①切口感染.因急腹症术前准备不足,70%糖尿病患者
由于PAS阳性物沉着于血管内壁,引起糖尿病患者微血管
病变,大中血管发生动脉粥样硬化,细胞免疫功能低下等极
易发生切口感染.切口感染机会常在术后3～5日,切口疼
痛,红肿,体温升高,白细胞计数升高,给与热敷,理疗,频谱
照射切口30分钟,每天2次;加强无菌观念,保持切口敷料
的清洁干燥,按医嘱合理安排使用抗生素.②切口裂开.有
些糖尿病患者,营养不良,切口缝合不牢,切口感染,腹内压
突然剧增等所致,切口裂开常在术后7～10日或拆除缝线24
小时内.对其增加营养,加强切口包扎,延缓拆线时间,指导
深呼吸,咳嗽时双手按压刀口,嘱勿用力排便,便秘腹胀时及
时给予处理等.③酮症酸中毒.准确地执行医嘱,确保液体
和胰岛素的输入,卧床时每2小时翻身1次,预防褥疮及继
发感染,昏迷时严密观察患者神志,瞳孔大小,呼吸,血压,脉
搏,心率及每日出入液量,输入液体后每1～2h监测尿糖,血
糖,血酮及电解质和二氧化碳结合力.④低血糖.因胰岛素
用量过大或输注胰岛素同时又口服胰岛素患者,立即给予含
糖食物或糖块,不能口服或不缓解者给予50%葡萄糖40～
60ml静推.⑤糖尿病足.预防皮肤损伤和感染,每日进行
足部皮肤的清洗,按摩,用热(水温<60℃)水泡脚,修剪指甲
呈弧形,鞋袜要宽松,柔软,动态观察足部皮肤的颜色,温度
和足背动脉搏动等.
(4)饮食指导:患者肠蠕动恢复后开始进食,为患者制定
个体化的饮食计划[5].适当增加蛋白质及碳水化合物的摄
入,在原健康饮食的基础上,每日增加897～1255kJ的能量,
做到①严格定时,定量,定餐,根据病情和个体需要计算每日
对糖,脂肪,蛋白质的需要量,将一天的热量按早餐1/5,中,
晚餐各2/5的比例分配.②禁烟酒,少吃油炸食品,改变不
良生活,饮食习惯.③注射胰岛素30min后,必须保证患者
进食.
(5)活动指导.术后活动可促进伤口愈合和机体的功能
恢复,防止肠粘连,但对活动量,时间,时机需要合理指导.
①早期.术后第1～2天在床上进行深呼吸,四肢曲伸活动,
协助翻身拍背.②中期.根据手术大小,部位和病人的耐受
力,适时进行离床活动,并逐渐增加活动范围和活动量,以不
感到累为限.③康复期.根据其不同爱好,选择不同的活动
方式.指导患者先慢后快逐渐增加活动量,循序渐进,活动
时间选择在饭后1h左右为宜,每次活动控制在30～60
min[6].
(6)出院指导:①指导患者遵医嘱继续药物治疗和坚持
长期饮食治疗及运动疗法,控制血糖.②教会患者自己监测
血糖,尿糖,并能根据测定结果调整饮食和降糖药物.③注
射胰岛素的患者,介绍胰岛素的用法,作用,注意事项及低血
糖的处理等.④保持心情舒畅,生活有规律,增强自护能力,
适当参加体力活动,定期复查.
糖尿病主要病理生理改变为生化代谢紊乱,可产生或加
重外科疾病,外科疾病又可使糖尿病病情加重.患者能否安
全度过围手术期,取决于血糖的控制.护理人员不但要有周
密的护理计划,扎实的护理知识,具备有糖尿病专科护理知
识,密切监测血糖,加强基础护理,能有效减少并发症,提高
治愈率.
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(收稿日期:2005-01-17 编辑:凌 琼)
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