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    《动物防疫合格证》申领核发登记表
    单位名称
    申请日期
    单位地址
    经济性质
    经营范围
    动物防疫责任人
    法人代表

    联系人
    电话
    邮编

    员情况
    1兽医2动物疫病防治员3动物检疫员4肉品检验员5动物诊疗人员6护理人员7美容员8饲养员9屠宰技术工人10动物源性致病微生物保存使用专业人员11其他
    姓名 学历 职称 工作年限 ___
    法律培训考试情况 专业技术考核情况 体检情况(有无人畜共患传染病)___有否签订聘用合同________
    (按上填写,不够可附页并将相关证明及身份证复印件附后)
    场地情况
    周围环境情况(1畜禽饲养场是否属于"禁养区","限养区"范围,2是否远离居民区,幼儿园,学校,水源,动物生产,屠宰,经营及动物产品加工,经营场所,3孵化厂与外界有否屏障,是否保持一定距离等);生产,经营,防疫活动场所内部布局(1生产区与生活区是否分开,2饲养区,采精(或采胚)区与生活区是否分开,3生产区清洁道和污染道是否分设,4有无饲养场所,待宰间,急宰间,隔离间,检疫(验)室,门卫间,无害化处理场所,5是否有固定的原料储存场地等内容),均需平面图.按上填写,不够可附页.
    设施情况
    (包括引进动物,患病动物隔离设施,采光及通风设施,污水,污物,粪便处理设施,出入口隔离清洗消毒设施设备,清洗消毒设施设备,无害化处理设施,空气处理设施,无菌操作设备及其它必备设施,工具,用具等,按上填写,不够可附页,并附照片)
    管理制度
    需附材料(包括防疫制度,卫生消毒制度,门卫制度,档案制度,内部管理制度)
    动物防疫
    (包括种用动物是否取得健康证明,计划免疫情况及防疫记录档案,疫病检测及畜禽淘汰情况,执行动物疫情检测计划情况,种用场是否有一,二类传染病存在;购进动物及动物产品是否索取检疫证明,是否建立动物及动物产品检疫情况的采购供销台帐;有无建立就诊档案,有无病历,有无处方等内容.)
    申请生产,经营,防疫活动涉及动物及产品的范围:( )
    A,犬猫类 B,家畜类 C,禽鸟类 D,水产类
    E,野生动物类 F,其它 (可选多项)
    申请单位(公章或法人代表签名)
    年 月 日
    单位所在地街道(乡,镇)意见:
    (公章)
    年 月 日
    经办人员审查情况:
    年 月 日
    杭州市动物卫生监督检验所意见:
    (公章)
    年 月 日
    杭州市农业局意见
    (公章)
    年 月 日
    不予办理理由:
    申请单位:
    法人代表:
    杭州市农业局
    年 月 日
    《动物防疫合格证》申领核发登记表
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