无锡市企业职工工伤保险待遇核定表 单位名称 (章) 单位代码 填报人 联系电话 职工姓名 个人代码 社会保障号(身份证号) 工伤发生日期 工伤认定日期 劳动能力鉴定日期 伤残等级 生活护理等级 死亡日期 死亡人类别 职工工伤前12月平均缴费工资 是否终止工伤保险关系 开户银行 银行帐号 工伤职工保险待遇 一至四级工伤一至十级工伤伤残津贴生活护理费退休养老金补差一次性伤残补助金标准(%) 金额(元/月) 标准(%) 金额(元/月) 养老金(元/月) 工伤保险基金补差(元/月) 标准(月) 金额(元) 因工死亡人员保险待遇 工亡待遇供养亲属抚恤金标准 (个月) 金额 (元) 供属情况抚恤金姓名 性别 出生年月 与死者关系 标准% 金额(元) 月发合计(元) 丧葬补助金 一次性工亡补助金 小计 工伤医疗费用 工伤医疗费伤残辅助器具费用发生工伤医疗费总额(元) 康复治疗费(元) 合计(元) 企业负担50%金额(元) 超期限企业承担金额(元) 伤残鉴定费(元) 核定后报销金额(元) 辅助器具名称 安装费总额(元) 核定后可报销金额(元) 注:1、报销时请携带工伤认定通知书原件及复印件、劳动能力鉴定结论通知书原件及复印件、身份证复印件、职业病诊断证明书原件及复印件、出院记录、费用明细清单、门诊病历及处方以及有效原始票据;兼有第三人侵权赔偿的,还须携带《道路交通事故损害赔偿调解书》或法院判决书等有关材料原件和复印件. 2、单位填写工伤职工基本情况栏,本表一、二、三栏结算时由工伤和生育保险科填写; 3、本表一式4份,劳动保障行政部门、企业各1份,社会保险经办机构2份. 填报日期:年月日社会保障经办机构核定(章)核定日期 年月日