换发《药品经营许可证》材料目录 1、换证申请表 2、换证申请 3、《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》正副本复印件 4、企业组织机构框图、质量管理机构职能框图 5、质量管理制度目录 6、换发《药品经营许可证》自查报告 7、企业法定代表人(负责人)身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及任职文件 8、质量负责人及处方审核员登记表、身份证、学历证明、职称证、执业资格证书复印件、个人简历及正式劳动合同复印件 9、营业场所、库房的房屋产权证或租赁合同复印件、方位图、布局图(标明面积、处方区、非处方区等)、设施设备目录 10、若企业在申请换证的同时申请变更,应同时提供申请变更的相关材料 11、企业关于申报材料真实性的保证书(说明申请表内容及所提交资料均真实,如查有不实之处,承担由此导致的一切法律责任) 注:1、以上材料全部用A4纸打印或复印. 2、第2项、第11项需申请人签字. 3、以上所有材料加盖企业公章. 受理编号: 药品经营企业换证申请审查表 申请企业(盖章) 办公电话: 传真电话: 邮政编码: 联系人: 填表说明 1、此表适用于呼和浩特市药品零售企业和零售连锁门店在申请换发《药品经营许可证》时填写. 2、受理编号由呼和浩特市食品药品监督管理局填写. 3、填写的内容应准确、完整、清晰,不得涂改,选择项目应在相应的内填"√". 4、企业填写的内容及所附的复印件均应加盖企业公章. 5、法人企业及其非法人企业应分别填写此表和相关申报材料,非法人分支机构的申请审查表应加盖法人企业的公章. 6、申请换证材料应清晰、有序、整齐,统一使用A4纸,标明目录、页码并在左侧装订成册. 企业名称 隶属单位 注册地址 仓库地址 企业类型 零售药店 连锁门店 批发所属药店 许可证编号 经济性质 有限责任个体工商户其它 GSP证书编号 经营范围 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 法定代表人 技术职称 学历 企业负责人 技术职称 学历 质量负责人 技术职称 学历 办公、营业场所及仓库情况(单位m2) 营业场所 办公场所 仓库 人员情况 职工总数 其中药学技术人员数 执业药师 从业药师 主管药师 驻店药师 药师 药士 其他 药学 中药学 药学 中药学 药学 中药学 药学 中药学 药学 中药学 药学 中药学 办公营业场所仓库设施设备情况 空调冷藏柜货架柜台温湿度计 加湿器计算机办公桌椅排风扇 换证机关审查意见经办人 审查意见 年月日部门负责人 审核意见 年月日分管局长 审批意见 年月日核定许可登记事项内容 企业名称 注册地址 仓库地址 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自年月日至 年月日企业从业人员情况表 序号 姓名 职务或岗位 学历 专业 技术职称 是否是 执业药师 药学技术人员登记表 姓名 性别 民族 学历 出生年月 籍贯 技术职称 专业 是否为 执业药师 执业 类别 证书 编号 首次注册时间 学习 简历 工作 简历 培训 简历 备注 注:企业所有具有药师(含中药师)及以上技术职称人员均应填写此表,一人一表.填写此表时,应将本人身份证、学历证、专业技术职称或执业药师的复印件附后. 法人企业所属非法人分支机构情况表 序号 单位名称 企业负责人 注册地址、仓库地址 注:本表填写法人药品经营企业所属的非法人药品经营企业,包括批发所属非法人批发、配送和零售连锁所属分部.