江阴市凤凰凯旋门A地块工程 "2.22"高处坠落较大生产安全事故调查报告 2014年2月22日16时30分左右,在由江阴市先锋建筑有限责任公司施工总承包的江阴市凤凰凯旋门A地块工程工地,施工作业人员在进行塔吊安装作业时,发生一起高处坠落事故,造成1人当场死亡,2人重伤.至当晚7时30分许,2名重伤人员因伤势过重,经抢救无效先后死亡,直接经济损失约340万元. 事故发生后,省政府副省长徐鸣、史和平分别作出重要批示,要求认真做好事故调查、善后处理等工作.省安监局、省住建厅分别派员,及时赶赴现场,指导应急处置、善后处理和事故调查工作.无锡市委、市政府领导高度重视,分别作出批示,要求妥善善后、严查事故、认真抓好当前的安全生产大检查. 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)及《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(市政府122号令)的有关规定,无锡市人民政府于事故当日成立了由市安监局为组长单位,市建设局、公安局、监察局、总工会及江阴市有关部门为成员单位的事故调查组,并邀请检察院参加,开展事故调查工作. 根据事故调查需要,事故调查组聘请了7名专家成立专家组,分析事故发生的技术原因,形成了事故技术分析意见.事故调查组认真开展现场勘察、技术分析、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议.现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)工程概况和工程报批手续情况 江阴市凤凰凯旋门A地块位于江阴市梅园路东、中山路西、通运路北侧,总建筑面积约75000平方米,主要为A1#-A5#共5幢28层的建筑和2层地下室,建设总投资16310万元人民币.工程建设单位为江阴顺嘉置业有限公司.经查,该工程至事故发生时,建设单位尚未取得施工许可,亦未办理施工安监、质监等手续. (二)事故有关单位基本情况和资质情况 1、工程建设单位:江阴顺嘉置业有限公司(以下简称"江阴顺嘉公司").具房地产开发经营贰级资质,公司性质:有限公司(自然人独资);注册资本:5000万元人民币;法定代表人:周颜;注册地:江阴市人民东路31-33号. 2、工程施工单位:江阴市先锋建筑有限责任公司(以下简称"江阴先锋公司").具房屋建筑工程施工总承包二级资质和安全生产许可证书(证书编号:(苏)JZ安许证字[2005]020354-1),公司性质:有限公司(自然人控股);注册资本:5008万元人民币;法定代表人:周士兴;注册地:江阴市大桥南路8号. 江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目经理部主要人员有:项目部经理项国金,具一级注册建造师资格证书(证书编号:0343095)和B类人员安全考核证书[证书编号:苏建安B(2013)9030084];项目部副经理苏健,具二级注册建造师资格证书(证书编号:0027477)和B类人员安全考核证书[证书编号:苏建安B(2005)0202705];专职安全员沈俊惠、吴建荣、周路心(持建设行业C类人员安全考核证书),施工员蒋和福.项目部副经理苏健全面负责施工现场生产管理工作,施工现场实际负责人为苏生华(苏健之父). 3、工程监理单位:深圳市建艺国际工程顾问有限公司(以下简称"深圳建艺公司").具房屋建筑工程监理甲级资质,公司性质:有限责任公司;注册资本:700万元;法定代表人:付晓明;注册地:深圳市罗湖区深南东集浩大厦401. 4、塔吊安装承包人:张惠清,男,江苏省江阴市澄江镇香山村张家村人(身份证号码:320219197204256276). 5、塔吊情况:事发塔吊由江阴市东升建筑机械有限公司生产,2014年2月中旬出厂,型号:QTZ63,出厂编号:T13078,起重机械制造监督检验证书:JY-QZ-71-2013-0336.调查中未发现该塔吊存在质量问题. (三)工程招投标和合同签订情况 1、工程发包情况 2013年7月1日,江阴顺嘉公司与江阴市南门土石方工程队签订《土方工程施工合同》,合同约定由江阴市南门土石方工程队负责江阴市凤凰凯旋门A地块项目土方工程的开挖和清运,合同金额584.575万元. 经公开招投标,2013年8月1日深圳建艺公司中标江阴市凤凰凯旋门A地块监理项目.中标后,江阴顺嘉公司与深圳建艺公司签订《建设工程委托监理合同》,合同约定由深圳建艺公司对江阴市凤凰凯旋门A地块项目工程施工实施监理,合同金额225万元.总监:柯国志. 2013年9月25日,江阴顺嘉公司与苏州市中坚基础工程有限责任公司签订《建设工程施工合同》,合同约定由苏州市中坚基础工程有限责任公司负责江阴市凤凰凯旋门A地块项目土方工程的桩基施工,合同金额1500万元. 经公开招投标,2014年1月20日江阴市先锋公司中标该工程施工.1月21日,江阴顺嘉置业与江阴市先锋公司签订《建设工程施工合同》,承包范围:土建、安装、桩基、土石方及消防工程;合同金额16310.55万元. 2、塔吊安装发包情况 2014年1月下旬,苏生华委托张惠清购买2台新塔吊和安装施工现场5台塔吊中的4台塔吊,并交给张惠清40万元的存兑汇票用于支付新塔吊购买款.双方无书面协议,均为口头约定.张惠清承接安装作业后,未制定塔吊安装施工方案,也未向建设行政主管部门办理报备等手续. 至事故发生,该工程实际形象进度为桩基施工基本结束,基坑土方开挖完成50%工程量. (四)监管情况 2013年7月11日,江阴市建设局下属的江阴市工程建设稽查大队在巡查中发现该工程存在未办理施工许可,已开始进行土方施工作业(挖土)的情况,开具了停工通知书和限期提交材料通知书.7月13日,江阴市工程建设稽查大队城区中队填写了《江阴市建设局案件立案审批表》,但稽查大队副大队长兼城区中队中队长赵金标未按照程序逐级报批,至本起事故发生仍未立案.城区中队接受事故调查时,称至事故发生前的巡查未发现工地有施工行为.据查,至事故发生时,该工程实际已基本完成桩基础施工(约1000根桩),基坑土方施工完成约50%. 二、事故经过和应急处置情况 (一)事故经过 2014年1月23日,张惠清安排塔吊安装作业人员和起重机械等进场,开始塔吊安装作业.春节前完成1台塔吊的安装作业.2月15日后,又先后完成2台塔吊的安装作业.2月20日,张惠清安排曹承礼和夏军班组安装第4台塔吊(施工现场5台塔吊中的第5台),夏军又安排王杰、胡跃(塔吊操作工)共同进行安装作业. 2月22日下午,曹承礼、夏军等4人继续安装塔吊,作业内容为加节至安装高度(张惠清不在施工现场).至下午16时30分,安装最后一节标准节,此时塔吊安装高度约30米.当作业人员操作液压油缸顶升塔吊时,塔吊回转承台以上部分瞬间快速向下落约3米,产生剧烈震动.操作平台受震动后脱落,3名在操作平台上的作业人员随操作平台坠地. 事故发生后,2名伤员在第一时间被送往医院抢救,因伤势过重,抢救无效先后于当日死亡. 经查,曹承礼,持建筑塔式起重机安装拆卸工资格证书,证号苏F072011000721;夏军,持建筑塔式起重机安装拆卸工资格证书,证号苏K072013000059;胡跃,持建筑塔式起重机操作资格证书,证号苏F042011004023;未见王杰相关操作证书. 死者概况: 曹承礼,男,1977年12月30日出生,户籍地: 江苏省江阴市东苑新村73幢305室,身份证号码:511026197712301917. 夏军,男,1990年9月18日出生,户籍地: 安徽省霍山县上土市镇江子河村夏家老屋组,身份证号码:342427199009186618. 王杰,男,1989年9月29日出生,户籍地: 贵州省威宁彝族回族苗族自治县金斗乡杏子村独田组,身份证号码:522427198909293813. (二)应急处置情况 事故发生后,江阴先锋公司立即报警并开展自救.接报事故后,江阴市政府立即启动应急救援预案,江阴市安监局和建设局部门负责人第一时间赶赴现场,开展现场应急处置.伤者均在第一时间送往医院抢救. 无锡市安监局和建设局主要负责人、市监察局等部门负责人和江阴市市政府负责人快速赶赴现场,了解情况,指挥应急处置,周密部署善后处理等各项工作.至3月6日,江阴先锋公司与3名死者家属达成赔偿协议,遗体火化,死者家属全部返乡.全过程未出现聚众闹事等过激行为. 三、事故原因分析和事故性质 (一)直接原因 塔式起重机顶升时,作业人员操作不当,未能使顶升横梁销轴完全就位于踏步内,且未将顶升套架四周的操作平台用螺栓联接为整体,致销轴滑出踏步,塔式起重机回转承台以上部分失去支撑,快速下落约3米,强烈震动造成操作平台脱落坠地,引发事故.这是本起事故发生的直接原因.(详见技术分析报告). (二)间接原因 1、塔吊安装承包人张惠清无塔吊安装施工资质承接塔吊安装作业,未按规定至江阴市建设局办理安装告知手续,且在塔吊安装作业前,未编制塔吊安装施工专项方案、未组织安全技术交底、未编制应急预案;在塔吊安装作业过程中,其本人未在现场管理,也未安排技术负责人在场巡查,致塔吊安装作业的安全完全失控.这是本起事故发生的主要原因. 2、江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目经理部施工管理存在漏洞,在项目未取得施工许可的情况下,违规组织施工;明知塔吊安装作业未告知江阴市建设局,仍同意塔吊安装作业人员进场安装塔吊;塔吊安装作业前,未审核安装单位资质和人员证书,未审核安装专项施工方案和应急预案;塔吊安装作业过程中,未指定安全员到场监督安装作业.这也是本起事故发生的主要原因. 3、江阴先锋公司对承建的凤凰凯旋门A地块工程工地管理不到位,在工程无施工许可证的情况下,组建项目经理部进场施工;同时,公司事故隐患排查制度和安全检查制度流于形式,在近1个月的时间内,未制止项目部违规组织5台塔吊(其中4台塔吊安装作业由张惠清承接)的安装作业,亦未审核安装单位资质、审批施工专项方案.这是本起事故发生的重要原因. 4、深圳建艺公司凤凰凯旋门A地块工程监理部监理工作开展不到位,在塔吊安装前,未审核安装单位资质和人员证书;明知塔吊专项施工方案未经监理审批同意,却在近1个月的时间内未制止塔吊安装行为,也未向建设行政主管部门报告;且在事故发生后,向事故调查组提供虚假停工指令单.这也是本起事故发生的重要原因. 5、江阴顺嘉公司在凤凰凯旋门A地块工程实施过程中,未正确履行建设单位职责,在未取得施工许可的情况下组织施工单位进场作业,且不配合江阴市建设局稽查大队的调查工作.这也是本起事故发生的原因. 6、江阴市建设工程稽查大队明知江阴顺嘉公司未办理建筑工程施工许可证,对其土方施工等违法行为未进行深入调查,仅限于口头或电话询问和催办.2013年12月27日江阴顺嘉公司取得《建设工程规划许可证》后,直至本起事故发生的近2个月内,对施工许可手续办理情况跟踪掌握不及时,未发现及制止江阴顺嘉公司组织非法施工的行为.这是本起事故发生的监管原因. 7、江阴市建设局对江阴市建设工程稽查大队"打非治违"的落实情况督查检查不力,疏于监管,对非法建设行为失察.这也是本起事故发生的监管原因. (三)事故性质 经调查认定,江阴市凤凰凯旋门A地块工程"2.22"高处坠落较大生产安全事故是一起生产安全责任事故. 四、事故责任认定及处理建议 (一)建议免于追究责任的人员 曹承礼和夏军,塔吊安装作业人员,进行塔吊安装作业时,操作不当,应对本起事故的发生负有直接责任.鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任. (二)建议追究刑事责任的人员 1、张惠清,塔吊安装承包人,非法承接江阴市凤凰凯旋门A地块工程塔吊安装项目,明知未至江阴市建设局办理塔吊安装告知手续,仍安排夏军等进场安装塔吊.在塔吊安装前,其未按照规定编制专项施工方案、未组织开展安全技术交底;塔吊安装作业过程中,其未在现场管理,也未安排技术负责人在场巡查,致塔吊安装作业安全完全失控,应对本起事故的发生负有直接责任.建议由司法机关立案侦查,依法追究责任. 2、苏生华,凤凰凯旋门A地块工程现场实际负责人,法律意识淡薄,塔吊安装作业发包时,未查验塔吊安装资质,塔吊安装作业违规发包给个人;明知张惠清未到江阴市建设局办理塔吊安装告知手续,仍同意进场安装塔吊,应对本起事故的发生负有直接责任.建议由司法机关立案侦查,依法追究责任. 3、柯国志,深圳建艺公司凤凰凯旋门A地块工程监理部总监理工程师,未严格履行岗位职责,在塔吊安装前,未组织审核安装单位资质和人员证书;明知塔吊专项施工方案未经监理审批同意,却未制止塔吊安装行为;且在事故发生后,向事故调查组提供虚假停工指令单,也应对本起事故的发生负有直接责任.建议由司法机关立案侦查,依法追究责任. 4、赵金标,江阴市建设工程稽查大队副大队长兼城区中队中队长,中共党员,未严格履行岗位职责,对责任片区范围内的非法建设工程查处不力,因涉嫌玩忽职守罪,已被检察机关立案侦查,取保候审.待司法机关处理后,给予相应的党政纪处分. (三)建议给予行政处罚和处理的人员 1、苏健,江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目经理部副经理,全面负责施工现场生产管理工作.苏健安全意识淡薄,将项目实际生产管理交由无施工管理资格的苏生华负责,且对项目疏于管理,应对本起事故的发生负有主要责任.建议江阴先锋公司按照公司奖惩制度给予开除处理;同时,建议由建设行政主管部门吊销其注册建造师执业资格. 2、项国金,江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目部项目经理,是项目部安全生产第一责任人.项国金未严格履行法定安全生产管理职责,在明知项目未取得施工许可的情况下,违规组织施工;未认真落实事故隐患排查治理和危险性较大分部分项工程管理制度,在近1个月的时间内,对违规安装塔吊的事故隐患未采取任何措施,应对本起事故的发生负有重要责任.建议由建设行政主管部门暂扣其B类人员安全考核证书,重新参加培训考核;同时,建议由建设行业主管部门依法给予其相应的行政处罚. 3、沈和兴,江阴先锋公司总经理,是江阴先锋公司安全生产第一责任人,未严格履行法定安全生产管理职责,未制止无施工许可的非法施工行为;且对公司安全生产工作督促检查不到位,未及时发现和消除项目部违规安装塔吊的事故隐患,应对本起事故发生负有领导责任.建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚. (四)建议给予党政纪处分的监管部门(机构)人员 1、陈明生,江阴市建设工程稽查大队大队长,作为大队主要负责人,对城区中队履行责任片区内工程建设项目的稽查工作督查检查不力,对凤凰凯旋门A地块工程的非法建设行为失察,对事故发生负有主要领导责任.建议按照干部管理权限给予其行政记过处分. 2、陈林,江阴市建设局副局长,分管稽查大队,监督检查稽查大队履行建筑市场执法稽查工作、依法查处非法建设行为不到位,对凤凰凯旋门A地块工程的非法建设行为失察,对事故发生负有重要领导责任.建议按照干部管理权限给予其行政记过处分. 3、蔡欣,江阴市建设局局长,对稽查大队履行建筑市场执法稽查工作、依法查处违法建设行为不力的问题失察,对本起事故的发生负有领导责任.建议按照干部管理权限对其诫勉谈话. (五)建议给予行政处罚的单位 1、江阴先锋公司安全生产责任制不落实,公司总经理、项目经理等管理人员未认真履行安全生产职责,明知项目未取得施工许可,仍组建项目经理部进场施工;同时,公司安全生产检查、事故隐患排查治理和危险性较大分部分项工程管理等制度落实不到位,应对本起事故的发生负有责任.建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚;同时,建议建设行业主管部门暂扣其《安全生产许可证》60天. 2、深圳建艺公司未严格履行监理单位的监理职责,对江阴先锋公司安全管理工作监理不力、措施不严,未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,应对事故发生负有监理责任.建议由建设行业主管部门依法给予其相应的行政处罚;同时,通报并建议深圳市建设行业主管部门按相关规定进行处理. 3、江阴顺嘉公司作为建设单位,在实施凤凰凯旋门A地块工程项目时,在未办理施工许可的情况下,擅自组织施工单位进场挖土、桩基和土建等施工.建议由建设行政主管部门依法给予行政处罚,处理结果报无锡市安委会办公室. (六)该起事故暴露出江阴市存在建设工程项目未批先建的问题,建设行业主管部门监管存在漏洞,建议江阴市建设局向江阴市人民政府作出深刻书面检查. 五、事故防范措施建议 1、江阴先锋公司要从根本上强化安全意识,真正落实企业安全生产主体责任,切实贯彻执行安全生产和施工管理等方面的法律法规,建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程,强化隐患排查和治理工作,及时消除施工现场的事故隐患;要完善公司内部管理,加强对项目部的管理,及时纠正项目部违章违规行为;要切实加强对危险性较大分部分项工程的管理,规范施工现场安全管理,防止类似事故再次发生. 2、深圳建艺公司应深刻吸取事故教训,要依法认真履行法定安全生产监理职责,严格按照法律法规和强制性标准的要求实施监理,对发现的事故隐患按照规定及时采取监理措施.要切实加强业务培训工作,提高总监理工程师等履行监理职责的意识和能力,切实督促施工单位履行安全管理职责. 3、江阴顺嘉公司要依法认真履行建设单位的管理职责,充分发挥建设单位的在项目实施过程中的核心作用,增强法律意识,杜绝未取得施工许可擅自组织施工单位进场施工的行为;要加大对监理公司安全监理的支持力度,督促监理单位认真履行职责,积极组织协调,促进施工现场的事故隐患排查和治理,确保工程安全平稳推进. 4、江阴市建设局作为建设工程安全监管的职能部门,要切实加强组织领导,确保思想认识到位、领导工作到位、工作措施到位;要进一步落实监管主体责任,针对江阴市建设工程的实际,严格安全监管措施,加大监督检查力度,及时查纠违法违规行为,深化"打非治违"工作,督促施工企业切实落实安全生产主体责任,防范类似事故再次发生. "2.22"事故调查组
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江阴市凤凰凯旋门A地块工程 "2.22"高处坠落较大生产安全事故调查报告 2014年2月22日16时30分左右,在由江阴市先锋建筑有限责任公司施工总承包的江阴市凤凰凯旋门A地块工程工地,施工作业人员在进行塔吊安装作业时,发生一起高处坠落事故,造成1人当场死亡,2人重伤.至当晚7时30分许,2名重伤人员因伤势过重,经抢救无效先后死亡,直接经济损失约340万元. 事故发生后,省政府副省长徐鸣、史和平分别作出重要批示,要求认真做好事故调查、善后处理等工作.省安监局、省住建厅分别派员,及时赶赴现场,指导应急处置、善后处理和事故调查工作.无锡市委、市政府领导高度重视,分别作出批示,要求妥善善后、严查事故、认真抓好当前的安全生产大检查. 根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)及《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》(市政府122号令)的有关规定,无锡市人民政府于事故当日成立了由市安监局为组长单位,市建设局、公安局、监察局、总工会及江阴市有关部门为成员单位的事故调查组,并邀请检察院参加,开展事故调查工作. 根据事故调查需要,事故调查组聘请了7名专家成立专家组,分析事故发生的技术原因,形成了事故技术分析意见.事故调查组认真开展现场勘察、技术分析、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议.现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)工程概况和工程报批手续情况 江阴市凤凰凯旋门A地块位于江阴市梅园路东、中山路西、通运路北侧,总建筑面积约75000平方米,主要为A1#-A5#共5幢28层的建筑和2层地下室,建设总投资16310万元人民币.工程建设单位为江阴顺嘉置业有限公司.经查,该工程至事故发生时,建设单位尚未取得施工许可,亦未办理施工安监、质监等手续. (二)事故有关单位基本情况和资质情况 1、工程建设单位:江阴顺嘉置业有限公司(以下简称"江阴顺嘉公司").具房地产开发经营贰级资质,公司性质:有限公司(自然人独资);注册资本:5000万元人民币;法定代表人:周颜;注册地:江阴市人民东路31-33号. 2、工程施工单位:江阴市先锋建筑有限责任公司(以下简称"江阴先锋公司").具房屋建筑工程施工总承包二级资质和安全生产许可证书(证书编号:(苏)JZ安许证字[2005]020354-1),公司性质:有限公司(自然人控股);注册资本:5008万元人民币;法定代表人:周士兴;注册地:江阴市大桥南路8号. 江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目经理部主要人员有:项目部经理项国金,具一级注册建造师资格证书(证书编号:0343095)和B类人员安全考核证书[证书编号:苏建安B(2013)9030084];项目部副经理苏健,具二级注册建造师资格证书(证书编号:0027477)和B类人员安全考核证书[证书编号:苏建安B(2005)0202705];专职安全员沈俊惠、吴建荣、周路心(持建设行业C类人员安全考核证书),施工员蒋和福.项目部副经理苏健全面负责施工现场生产管理工作,施工现场实际负责人为苏生华(苏健之父). 3、工程监理单位:深圳市建艺国际工程顾问有限公司(以下简称"深圳建艺公司").具房屋建筑工程监理甲级资质,公司性质:有限责任公司;注册资本:700万元;法定代表人:付晓明;注册地:深圳市罗湖区深南东集浩大厦401. 4、塔吊安装承包人:张惠清,男,江苏省江阴市澄江镇香山村张家村人(身份证号码:320219197204256276). 5、塔吊情况:事发塔吊由江阴市东升建筑机械有限公司生产,2014年2月中旬出厂,型号:QTZ63,出厂编号:T13078,起重机械制造监督检验证书:JY-QZ-71-2013-0336.调查中未发现该塔吊存在质量问题. (三)工程招投标和合同签订情况 1、工程发包情况 2013年7月1日,江阴顺嘉公司与江阴市南门土石方工程队签订《土方工程施工合同》,合同约定由江阴市南门土石方工程队负责江阴市凤凰凯旋门A地块项目土方工程的开挖和清运,合同金额584.575万元. 经公开招投标,2013年8月1日深圳建艺公司中标江阴市凤凰凯旋门A地块监理项目.中标后,江阴顺嘉公司与深圳建艺公司签订《建设工程委托监理合同》,合同约定由深圳建艺公司对江阴市凤凰凯旋门A地块项目工程施工实施监理,合同金额225万元.总监:柯国志. 2013年9月25日,江阴顺嘉公司与苏州市中坚基础工程有限责任公司签订《建设工程施工合同》,合同约定由苏州市中坚基础工程有限责任公司负责江阴市凤凰凯旋门A地块项目土方工程的桩基施工,合同金额1500万元. 经公开招投标,2014年1月20日江阴市先锋公司中标该工程施工.1月21日,江阴顺嘉置业与江阴市先锋公司签订《建设工程施工合同》,承包范围:土建、安装、桩基、土石方及消防工程;合同金额16310.55万元. 2、塔吊安装发包情况 2014年1月下旬,苏生华委托张惠清购买2台新塔吊和安装施工现场5台塔吊中的4台塔吊,并交给张惠清40万元的存兑汇票用于支付新塔吊购买款.双方无书面协议,均为口头约定.张惠清承接安装作业后,未制定塔吊安装施工方案,也未向建设行政主管部门办理报备等手续. 至事故发生,该工程实际形象进度为桩基施工基本结束,基坑土方开挖完成50%工程量. (四)监管情况 2013年7月11日,江阴市建设局下属的江阴市工程建设稽查大队在巡查中发现该工程存在未办理施工许可,已开始进行土方施工作业(挖土)的情况,开具了停工通知书和限期提交材料通知书.7月13日,江阴市工程建设稽查大队城区中队填写了《江阴市建设局案件立案审批表》,但稽查大队副大队长兼城区中队中队长赵金标未按照程序逐级报批,至本起事故发生仍未立案.城区中队接受事故调查时,称至事故发生前的巡查未发现工地有施工行为.据查,至事故发生时,该工程实际已基本完成桩基础施工(约1000根桩),基坑土方施工完成约50%. 二、事故经过和应急处置情况 (一)事故经过 2014年1月23日,张惠清安排塔吊安装作业人员和起重机械等进场,开始塔吊安装作业.春节前完成1台塔吊的安装作业.2月15日后,又先后完成2台塔吊的安装作业.2月20日,张惠清安排曹承礼和夏军班组安装第4台塔吊(施工现场5台塔吊中的第5台),夏军又安排王杰、胡跃(塔吊操作工)共同进行安装作业. 2月22日下午,曹承礼、夏军等4人继续安装塔吊,作业内容为加节至安装高度(张惠清不在施工现场).至下午16时30分,安装最后一节标准节,此时塔吊安装高度约30米.当作业人员操作液压油缸顶升塔吊时,塔吊回转承台以上部分瞬间快速向下落约3米,产生剧烈震动.操作平台受震动后脱落,3名在操作平台上的作业人员随操作平台坠地. 事故发生后,2名伤员在第一时间被送往医院抢救,因伤势过重,抢救无效先后于当日死亡. 经查,曹承礼,持建筑塔式起重机安装拆卸工资格证书,证号苏F072011000721;夏军,持建筑塔式起重机安装拆卸工资格证书,证号苏K072013000059;胡跃,持建筑塔式起重机操作资格证书,证号苏F042011004023;未见王杰相关操作证书. 死者概况: 曹承礼,男,1977年12月30日出生,户籍地: 江苏省江阴市东苑新村73幢305室,身份证号码:511026197712301917. 夏军,男,1990年9月18日出生,户籍地: 安徽省霍山县上土市镇江子河村夏家老屋组,身份证号码:342427199009186618. 王杰,男,1989年9月29日出生,户籍地: 贵州省威宁彝族回族苗族自治县金斗乡杏子村独田组,身份证号码:522427198909293813. (二)应急处置情况 事故发生后,江阴先锋公司立即报警并开展自救.接报事故后,江阴市政府立即启动应急救援预案,江阴市安监局和建设局部门负责人第一时间赶赴现场,开展现场应急处置.伤者均在第一时间送往医院抢救. 无锡市安监局和建设局主要负责人、市监察局等部门负责人和江阴市市政府负责人快速赶赴现场,了解情况,指挥应急处置,周密部署善后处理等各项工作.至3月6日,江阴先锋公司与3名死者家属达成赔偿协议,遗体火化,死者家属全部返乡.全过程未出现聚众闹事等过激行为. 三、事故原因分析和事故性质 (一)直接原因 塔式起重机顶升时,作业人员操作不当,未能使顶升横梁销轴完全就位于踏步内,且未将顶升套架四周的操作平台用螺栓联接为整体,致销轴滑出踏步,塔式起重机回转承台以上部分失去支撑,快速下落约3米,强烈震动造成操作平台脱落坠地,引发事故.这是本起事故发生的直接原因.(详见技术分析报告). (二)间接原因 1、塔吊安装承包人张惠清无塔吊安装施工资质承接塔吊安装作业,未按规定至江阴市建设局办理安装告知手续,且在塔吊安装作业前,未编制塔吊安装施工专项方案、未组织安全技术交底、未编制应急预案;在塔吊安装作业过程中,其本人未在现场管理,也未安排技术负责人在场巡查,致塔吊安装作业的安全完全失控.这是本起事故发生的主要原因. 2、江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目经理部施工管理存在漏洞,在项目未取得施工许可的情况下,违规组织施工;明知塔吊安装作业未告知江阴市建设局,仍同意塔吊安装作业人员进场安装塔吊;塔吊安装作业前,未审核安装单位资质和人员证书,未审核安装专项施工方案和应急预案;塔吊安装作业过程中,未指定安全员到场监督安装作业.这也是本起事故发生的主要原因. 3、江阴先锋公司对承建的凤凰凯旋门A地块工程工地管理不到位,在工程无施工许可证的情况下,组建项目经理部进场施工;同时,公司事故隐患排查制度和安全检查制度流于形式,在近1个月的时间内,未制止项目部违规组织5台塔吊(其中4台塔吊安装作业由张惠清承接)的安装作业,亦未审核安装单位资质、审批施工专项方案.这是本起事故发生的重要原因. 4、深圳建艺公司凤凰凯旋门A地块工程监理部监理工作开展不到位,在塔吊安装前,未审核安装单位资质和人员证书;明知塔吊专项施工方案未经监理审批同意,却在近1个月的时间内未制止塔吊安装行为,也未向建设行政主管部门报告;且在事故发生后,向事故调查组提供虚假停工指令单.这也是本起事故发生的重要原因. 5、江阴顺嘉公司在凤凰凯旋门A地块工程实施过程中,未正确履行建设单位职责,在未取得施工许可的情况下组织施工单位进场作业,且不配合江阴市建设局稽查大队的调查工作.这也是本起事故发生的原因. 6、江阴市建设工程稽查大队明知江阴顺嘉公司未办理建筑工程施工许可证,对其土方施工等违法行为未进行深入调查,仅限于口头或电话询问和催办.2013年12月27日江阴顺嘉公司取得《建设工程规划许可证》后,直至本起事故发生的近2个月内,对施工许可手续办理情况跟踪掌握不及时,未发现及制止江阴顺嘉公司组织非法施工的行为.这是本起事故发生的监管原因. 7、江阴市建设局对江阴市建设工程稽查大队"打非治违"的落实情况督查检查不力,疏于监管,对非法建设行为失察.这也是本起事故发生的监管原因. (三)事故性质 经调查认定,江阴市凤凰凯旋门A地块工程"2.22"高处坠落较大生产安全事故是一起生产安全责任事故. 四、事故责任认定及处理建议 (一)建议免于追究责任的人员 曹承礼和夏军,塔吊安装作业人员,进行塔吊安装作业时,操作不当,应对本起事故的发生负有直接责任.鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任. (二)建议追究刑事责任的人员 1、张惠清,塔吊安装承包人,非法承接江阴市凤凰凯旋门A地块工程塔吊安装项目,明知未至江阴市建设局办理塔吊安装告知手续,仍安排夏军等进场安装塔吊.在塔吊安装前,其未按照规定编制专项施工方案、未组织开展安全技术交底;塔吊安装作业过程中,其未在现场管理,也未安排技术负责人在场巡查,致塔吊安装作业安全完全失控,应对本起事故的发生负有直接责任.建议由司法机关立案侦查,依法追究责任. 2、苏生华,凤凰凯旋门A地块工程现场实际负责人,法律意识淡薄,塔吊安装作业发包时,未查验塔吊安装资质,塔吊安装作业违规发包给个人;明知张惠清未到江阴市建设局办理塔吊安装告知手续,仍同意进场安装塔吊,应对本起事故的发生负有直接责任.建议由司法机关立案侦查,依法追究责任. 3、柯国志,深圳建艺公司凤凰凯旋门A地块工程监理部总监理工程师,未严格履行岗位职责,在塔吊安装前,未组织审核安装单位资质和人员证书;明知塔吊专项施工方案未经监理审批同意,却未制止塔吊安装行为;且在事故发生后,向事故调查组提供虚假停工指令单,也应对本起事故的发生负有直接责任.建议由司法机关立案侦查,依法追究责任. 4、赵金标,江阴市建设工程稽查大队副大队长兼城区中队中队长,中共党员,未严格履行岗位职责,对责任片区范围内的非法建设工程查处不力,因涉嫌玩忽职守罪,已被检察机关立案侦查,取保候审.待司法机关处理后,给予相应的党政纪处分. (三)建议给予行政处罚和处理的人员 1、苏健,江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目经理部副经理,全面负责施工现场生产管理工作.苏健安全意识淡薄,将项目实际生产管理交由无施工管理资格的苏生华负责,且对项目疏于管理,应对本起事故的发生负有主要责任.建议江阴先锋公司按照公司奖惩制度给予开除处理;同时,建议由建设行政主管部门吊销其注册建造师执业资格. 2、项国金,江阴先锋公司凤凰凯旋门A地块工程项目部项目经理,是项目部安全生产第一责任人.项国金未严格履行法定安全生产管理职责,在明知项目未取得施工许可的情况下,违规组织施工;未认真落实事故隐患排查治理和危险性较大分部分项工程管理制度,在近1个月的时间内,对违规安装塔吊的事故隐患未采取任何措施,应对本起事故的发生负有重要责任.建议由建设行政主管部门暂扣其B类人员安全考核证书,重新参加培训考核;同时,建议由建设行业主管部门依法给予其相应的行政处罚. 3、沈和兴,江阴先锋公司总经理,是江阴先锋公司安全生产第一责任人,未严格履行法定安全生产管理职责,未制止无施工许可的非法施工行为;且对公司安全生产工作督促检查不到位,未及时发现和消除项目部违规安装塔吊的事故隐患,应对本起事故发生负有领导责任.建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚. (四)建议给予党政纪处分的监管部门(机构)人员 1、陈明生,江阴市建设工程稽查大队大队长,作为大队主要负责人,对城区中队履行责任片区内工程建设项目的稽查工作督查检查不力,对凤凰凯旋门A地块工程的非法建设行为失察,对事故发生负有主要领导责任.建议按照干部管理权限给予其行政记过处分. 2、陈林,江阴市建设局副局长,分管稽查大队,监督检查稽查大队履行建筑市场执法稽查工作、依法查处非法建设行为不到位,对凤凰凯旋门A地块工程的非法建设行为失察,对事故发生负有重要领导责任.建议按照干部管理权限给予其行政记过处分. 3、蔡欣,江阴市建设局局长,对稽查大队履行建筑市场执法稽查工作、依法查处违法建设行为不力的问题失察,对本起事故的发生负有领导责任.建议按照干部管理权限对其诫勉谈话. (五)建议给予行政处罚的单位 1、江阴先锋公司安全生产责任制不落实,公司总经理、项目经理等管理人员未认真履行安全生产职责,明知项目未取得施工许可,仍组建项目经理部进场施工;同时,公司安全生产检查、事故隐患排查治理和危险性较大分部分项工程管理等制度落实不到位,应对本起事故的发生负有责任.建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚;同时,建议建设行业主管部门暂扣其《安全生产许可证》60天. 2、深圳建艺公司未严格履行监理单位的监理职责,对江阴先锋公司安全管理工作监理不力、措施不严,未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,应对事故发生负有监理责任.建议由建设行业主管部门依法给予其相应的行政处罚;同时,通报并建议深圳市建设行业主管部门按相关规定进行处理. 3、江阴顺嘉公司作为建设单位,在实施凤凰凯旋门A地块工程项目时,在未办理施工许可的情况下,擅自组织施工单位进场挖土、桩基和土建等施工.建议由建设行政主管部门依法给予行政处罚,处理结果报无锡市安委会办公室. (六)该起事故暴露出江阴市存在建设工程项目未批先建的问题,建设行业主管部门监管存在漏洞,建议江阴市建设局向江阴市人民政府作出深刻书面检查. 五、事故防范措施建议 1、江阴先锋公司要从根本上强化安全意识,真正落实企业安全生产主体责任,切实贯彻执行安全生产和施工管理等方面的法律法规,建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程,强化隐患排查和治理工作,及时消除施工现场的事故隐患;要完善公司内部管理,加强对项目部的管理,及时纠正项目部违章违规行为;要切实加强对危险性较大分部分项工程的管理,规范施工现场安全管理,防止类似事故再次发生. 2、深圳建艺公司应深刻吸取事故教训,要依法认真履行法定安全生产监理职责,严格按照法律法规和强制性标准的要求实施监理,对发现的事故隐患按照规定及时采取监理措施.要切实加强业务培训工作,提高总监理工程师等履行监理职责的意识和能力,切实督促施工单位履行安全管理职责. 3、江阴顺嘉公司要依法认真履行建设单位的管理职责,充分发挥建设单位的在项目实施过程中的核心作用,增强法律意识,杜绝未取得施工许可擅自组织施工单位进场施工的行为;要加大对监理公司安全监理的支持力度,督促监理单位认真履行职责,积极组织协调,促进施工现场的事故隐患排查和治理,确保工程安全平稳推进. 4、江阴市建设局作为建设工程安全监管的职能部门,要切实加强组织领导,确保思想认识到位、领导工作到位、工作措施到位;要进一步落实监管主体责任,针对江阴市建设工程的实际,严格安全监管措施,加大监督检查力度,及时查纠违法违规行为,深化"打非治违"工作,督促施工企业切实落实安全生产主体责任,防范类似事故再次发生. "2.22"事故调查组