样表2:公路水运工程监理企业资质定期检验和复查表格式 公路水运工程监理企业 资质定期检验(复查)表 申请企业(名称、公章) 申请检验(复查)资质等级 申请日期: 年月日企业法定代表人声明 本人 (法定代表人)声明: 本企业此次填报的《公路水运工程监理企业资质定期检验(复查)表》及附件材料的全部数据、内容是真实的;如有虚假,本企业愿接受交通主管部门依据有关法律法规给予的处罚. 企业法定代表人(签名): (公章) 年月日表1 监理企业概况表 企业名称企业注册地址 邮政编码电话企业类型传真号码注册资金行政主管部门 营业执照字号 法定代表人 企业人员概况人员总数 高级工程师 人数 高、中级经济师、会计师人数 工程师 人数 企业法定代表人、企业负责人和技术负责人 姓名性别 出生年月 职务 职称 专业 从事专业年限 表2 企业负责人/技术负责人情况表 姓名性别 出生年月 照片学历从事专业 从事公路或水运工程建设年限 学位职称 职务监理工程师证书 (编号和专业) 工作简历(何年何月在何单位担任何职务) 监理工作业绩(填写内容包括:项目名称、建设规模、在项目中的监理合同段及何时担任何职务或在何岗位) 本人签字: 人事部门(公章) 表3 企业监理人员及中级职称以上人员一览表 序号姓名 性别 出生 年月 学历 职称 从事 专业 及年 限 监理工 程师证 书编号 及专业 人事 关系 类别 现劳 动合 同年 限 在本 企业 工作 年限 监理工程师登 记证号 在企业缴纳"三险"情况 注:1.人事关系类别指:单位调动函、劳动合同、临时聘用合同. 2."三险"指基本养老保险、基本医疗保险和失业保险. 表4 企业试验检测设备一览表 序号 设备名称 规格型号 数量生产厂家及年月 设备净值 表5 主要监理工程业绩一览表 序号 项目名称 建设规模 项目总投资(万元) 受监的建安工程费(万元) 监理服务费(万元) 监理起止日期 监理业务工程等级 现场监理机构负责人 监理人员配备数量 证明材料分类索引表 序号 名称 内容 页码 备注 营业执照 名称预登记证明 验资报告 企业章程 企业制度 设备证明 单位业绩 (工程项目1) (工程项目2) (工程项目3) …… 主要监理人员证明材料索引 序号 姓名 证明材料名称 页码 备注 监理工程师资格证书 技术职称证书 人员劳动关系证书 业绩证明 (工程项目1) (工程项目2) …… 监理工程师资格证书 技术职称证书 人员劳动关系证书 业绩证明 (工程项目1) (工程项目2) …… …… 监理项目评定书 现场监理机构(公章): 监理项目评定书编号:表1 工程名称 工程地点 工程规模 项目总投资 受监的建安工程费 监理服务费 监理起止日期 监理业务 工程等级 监理机构负责人 监理人员总数 设计单位 施工单位 工作情况及奖惩记录: 建设单位意见 (建设单位公章) 年月日质量监督机构 意见 (质量监督机构公章) 年月日现场监理机构人员一览表 表2 序号 姓名 性别 年龄 学历 职称 监理工作岗位及内容 监理工程师 证书编号及专业 监理工作起止时间 备注 现场监理机构(公章)监理企业(公章)建设单位(公章)质量监督机构(公章) 年月日年月日年月日年月日