象山县失业人员再就业援助补贴申请表 编号: 姓名性别 出生年月 现住址 户籍所在地 街道(镇乡) 身份证号码 失业证号码 联系电话(手机) 失业保险金 发放期限 退休年月 年月申请补贴月份 年 月至 年月申请人承诺 以上情况属实,如与事实不符,本人愿承担相关责任. 申请人签字: (以上由申请人填写) 镇乡(街道)人力资源和社会保障服务中心意见 享受再就业援助补贴月份: 年 月至 年月经办人签字: (盖章) 年月日县就业管理服务处意见 享受再就业援助补贴月份: 年 月至 年月经办人签字: (盖章) 年月日