配合比设计委托单代号:SSW-2-04-H04C 见证单位 见证卡编号 见证人签名 编号 见证判定 有见证送检 普通送检 监督抽检 有见证自检 单位自检 见证人电话 接收人签名 委托单位 委托日期 委托人签名 委托人电话 工程名称 施工单位 检验依据 GB50086-2001锚杆喷射砼支护技术规程 JGJ55-2011普通砼配合比设计规程 JGJ/T98-2010砌筑砂浆配合比设计规程 SL352-2006水工混凝土试验规程 试件名称 砼配合比 砂浆配合比 喷射砼配合比 样品状态 正常 异常 试件编号 工程部位 设计要求强度等级 技术要求 原材料材料类别 报告编号 备注 坍落度: 抗渗: 抗折: 稠度: 水泥 砂 石子 外加剂 掺合料 说明:1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择(在打"√"),书写要清楚,委托人对所填写内容负责,试样应符合相关标准要求. 2、有见证送检,需有见证人在委托单上签名,见证人对来样的真实性和代表性负责. 3、检验结果以书面报告为准. 4、如委托人需要回执,请复印委托单作为回执单. 深圳市水务工程检测有限公司 地址:深圳市西丽水库内 邮编:518055 电话:26624001 26620655(传真)