非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表 建设项目名称 建设单位名称 建设单位联系人 联系方式 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案单位 建设项目设计单位 设计单位资质证书编号 建设项目施工单位 验收评价单位 评价单位资质证书编号 预评价报告备案号 建设项目生产能力 建设项目总投资 其中:安全设施投资 建设项目安全设施试运行状况: 验收评价意见的落实情况: 建设单位: ( 盖章) 年月日