心脏外科术后监护 一、ICU病人的收治 Admission to ICU 二、术后早期监护 Early postoperative care 三、快通道程序 Fast-track protocol 四、转出ICU后的监护 Post-ICU care 一、ICU病人的收治 Admission to ICU (一)病人的转运 1、潜在危险 气道与机械通气问题 高血压或低血压 心律失常 持续性用药的中断 有创性监测故障 出血 2、对策 便携式呼吸机 全程EKG和有创血压监测 可充电微量注射泵 床旁急救药物的准备 (二)病人的收治 1、接收 气管插管与呼吸机的连接 监护仪的连接:EKG,,SpO2,ABP,CVP,LAP 漂浮导管和CCO 注射泵药物速度重设 胸腔引流管连接负压吸引 导尿管的固定和尿量监测 2、确认病人的状态 胸廓运动和呼吸音证实通气良好 EKG显示满意的心率和心律 床旁监护仪显示满意的血压 3、交班 疾病与合并症 手术方式、过程及术中意外 出入液量、输血、药物 术后注意事项 4、首次评估 体检:心、肺、周围灌注(尿量,末梢循环) 血流动力学监测:CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR 12导联EKG:心肌缺血?心律失常? 化验:血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能 床旁胸片:气管插管、漂浮导管、IABP,纵隔宽度,胸腔并发症 二、术后早期监护 Early postoperative care (第一个24小时) (一)体外循环心脏直视手术后的病理生理改变 低温 缺血再灌注损伤 出凝血机制异常 液体失衡 电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱 多器官功能障碍 (二)术后早期监测和处理 1、血流动力学监测 Hemodynamics monitoring(重点) 1)短暂心肌抑制的原因 缺血-再灌注损伤 手术操作 2)血流动力学监测设备:(附图) Swan – Ganz 导管 持续心排量监测仪(CCO) 3)血流动力学监测原理 心输出量(Cardiac Output) normal: 4 – 8 L/min CO = SV x HR SV = f (Preload . Contractility / Afterload) 心指数(Cardiac Index) normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2 CI= CO/BSA 前负荷 Frank – Starling Law(附图) 后负荷(附图) 氧输送 O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031 正常值:1000ml/min 混合静脉血氧饱和度: SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值:> 65 % 4)血流动力学支持的原则: 维持最适前负荷:补液 提高心肌收缩力:正性肌力药物 适当降低后负荷:扩血管药物 控制心率和心律 表1 血流动力学监测原理 Preload Afterload Contractility 概念 容量负荷 心肌纤维初长度或心室 舒张末容积 LVEDV 等容收缩期后心室射血 需要克服的阻力 与前、后负荷无关的心肌 本身的收缩能力 指标 心室舒张末压 LVEDP 左心:LAP,PCWP 右心: CVP 左心: SVR=(MAP-CVP)/CO*80 MAP 右心: PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80 LVEF CO 影响因素 血容量, 心肌顺应性, 充盈时间 缺血/缺氧,药物, 酸中毒 2、呼吸功能监测 Respiratory function monitoring 1)术后急性呼吸功能不全的发病机制 灌注肺 Perfusion Lung 肺不张 Atelectasis 肺水肿 Pulmonary Edema 疼痛 Pain 肺栓塞 PE 胸腔并发症Chest Complications 2)呼吸功能监测 呼吸力学监测 血液气体分析 3)呼吸治疗 氧疗 胸部物理治疗 机械通气(附表) 3、低温Hypothermia 低温的不良影响:室性心律失常,高血压,凝血功能 对策:复温设备,扩血管药物 4、出凝血机制异常 Bleeding and coagulation 1)原因 肝素残留 血小板减少或功能低下 凝血因子缺乏 纤溶激活 外科问题 2)监护要点 监测:Act,Plt,Pt,Aptt,Fg 止血药物,补充凝血因子 掌握手术止血指征 保持胸引管通畅,及早发现心包填塞征象 5、液体失衡Fluid Imbalance 1)原因 麻醉和扩血管药物 SIRS,毛细血管漏 血液稀释 2)临床表现 正水平衡,充盈压升高或不足 全身及脏器间质水肿(肺,脑) 少尿 3)处理 在循环稳定的前提下 控制入水量 积极利尿 提高胶体渗透压 预防、阻断SIRS: 6、电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱 Electrolytes & Metabolic Problem 表2 机械通气的设置与撤离 呼吸机的设置 病人未苏醒时,予CMV或A/C模式,清醒后可改SIMV模式. 1)氧浓度:40%-50%(初始设置50%-60%). 2)潮气量:10-12ML/KG体重 3)呼吸次数:8-12次/分(<12岁或体重<30KG,可提高至16次/分). 4)吸气时间:1.1-1.2s 5) 吸呼比1:2—1:2.5 6)PEEP:0-5CMH2O. 呼吸机的撤离 1)脱机指征 神志清醒 肌力恢复 体温正常,无低温状态存在 循环稳定,无严重影响血流动力学的心律失常 氧合状态良好:PaO2>90mmHg, PaCO2<45MMHg 无活动性出血 胸片无异常 2)脱机方法 SIMV递减法 3)CPAP试验: CPAP模式,FiO2 0.4,PEEP<5cm H2O,PS<5mmHg 1小时以后,达到下述指标可考虑拔除气管插管: 循环稳定; RR<35BPM,Vt>5ml/kg,Vc>10ml/kg; PaO2>80mmHg, PaCO2<45MMHg 三、快通道程序 Fast-track protocol (一)概念: 指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案. 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施,现已成为常规程序 (二)内容 术前 评估,制定计划,宣教 __nurse coordinator 术中: 麻醉:选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环:尽量缩短CPB时间,终止前复温至正常体温 心肌保护:逆灌,温灌 减少出血,避免使用血制品 避免液体负荷过重:控制补液量,超滤 减轻SIRS的措施 ICU(术后第1个24小时): 选择短效镇静药物,避免呼吸抑制,保证早期拔管(6-8小时) 控制高血压 预防药物房颤 积极利尿 尽早开始活动 ICU后: "critical path way" 出院(4-5天)和随访 四、转出ICU后的监护 Post-ICU care (一)处理要点 大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房 停止有创监测,保留心电监护(48hr),以便及时发现心律失常 仍然处于术后早期恢复阶段,需每天给予仔细的检查和处理 4. 并发症和意外可以发生在术后任何阶段、任何病例 (二)Critical pathway (三)有创监测的撤出 有创血压:气管插管拔管以后 漂浮导管:血流动力学稳定 导尿管:下床活动以后(除外需大量利尿和有尿潴留者) 胸腔引流管:?100ml/8小时
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心脏外科术后监护 一、ICU病人的收治 Admission to ICU 二、术后早期监护 Early postoperative care 三、快通道程序 Fast-track protocol 四、转出ICU后的监护 Post-ICU care 一、ICU病人的收治 Admission to ICU (一)病人的转运 1、潜在危险 气道与机械通气问题 高血压或低血压 心律失常 持续性用药的中断 有创性监测故障 出血 2、对策 便携式呼吸机 全程EKG和有创血压监测 可充电微量注射泵 床旁急救药物的准备 (二)病人的收治 1、接收 气管插管与呼吸机的连接 监护仪的连接:EKG,,SpO2,ABP,CVP,LAP 漂浮导管和CCO 注射泵药物速度重设 胸腔引流管连接负压吸引 导尿管的固定和尿量监测 2、确认病人的状态 胸廓运动和呼吸音证实通气良好 EKG显示满意的心率和心律 床旁监护仪显示满意的血压 3、交班 疾病与合并症 手术方式、过程及术中意外 出入液量、输血、药物 术后注意事项 4、首次评估 体检:心、肺、周围灌注(尿量,末梢循环) 血流动力学监测:CVP、PAP、PCWP、LA、CO、SVR 12导联EKG:心肌缺血?心律失常? 化验:血常规、血糖、电解质、血气分析、肝肾、凝血功能 床旁胸片:气管插管、漂浮导管、IABP,纵隔宽度,胸腔并发症 二、术后早期监护 Early postoperative care (第一个24小时) (一)体外循环心脏直视手术后的病理生理改变 低温 缺血再灌注损伤 出凝血机制异常 液体失衡 电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱 多器官功能障碍 (二)术后早期监测和处理 1、血流动力学监测 Hemodynamics monitoring(重点) 1)短暂心肌抑制的原因 缺血-再灌注损伤 手术操作 2)血流动力学监测设备:(附图) Swan – Ganz 导管 持续心排量监测仪(CCO) 3)血流动力学监测原理 心输出量(Cardiac Output) normal: 4 – 8 L/min CO = SV x HR SV = f (Preload . Contractility / Afterload) 心指数(Cardiac Index) normal: 2.5 – 4.0 L/min/m2 CI= CO/BSA 前负荷 Frank – Starling Law(附图) 后负荷(附图) 氧输送 O2 delivery=CO(Hb * %SaO2) 1.39+PaO2 * 0.0031 正常值:1000ml/min 混合静脉血氧饱和度: SvO2 = SaO2 –10 * VO2 / (Hb * 1.39 * CO) 1.39 正常值:> 65 % 4)血流动力学支持的原则: 维持最适前负荷:补液 提高心肌收缩力:正性肌力药物 适当降低后负荷:扩血管药物 控制心率和心律 表1 血流动力学监测原理 Preload Afterload Contractility 概念 容量负荷 心肌纤维初长度或心室 舒张末容积 LVEDV 等容收缩期后心室射血 需要克服的阻力 与前、后负荷无关的心肌 本身的收缩能力 指标 心室舒张末压 LVEDP 左心:LAP,PCWP 右心: CVP 左心: SVR=(MAP-CVP)/CO*80 MAP 右心: PVR=(MPAP-PAWP)/CO*80 LVEF CO 影响因素 血容量, 心肌顺应性, 充盈时间 缺血/缺氧,药物, 酸中毒 2、呼吸功能监测 Respiratory function monitoring 1)术后急性呼吸功能不全的发病机制 灌注肺 Perfusion Lung 肺不张 Atelectasis 肺水肿 Pulmonary Edema 疼痛 Pain 肺栓塞 PE 胸腔并发症Chest Complications 2)呼吸功能监测 呼吸力学监测 血液气体分析 3)呼吸治疗 氧疗 胸部物理治疗 机械通气(附表) 3、低温Hypothermia 低温的不良影响:室性心律失常,高血压,凝血功能 对策:复温设备,扩血管药物 4、出凝血机制异常 Bleeding and coagulation 1)原因 肝素残留 血小板减少或功能低下 凝血因子缺乏 纤溶激活 外科问题 2)监护要点 监测:Act,Plt,Pt,Aptt,Fg 止血药物,补充凝血因子 掌握手术止血指征 保持胸引管通畅,及早发现心包填塞征象 5、液体失衡Fluid Imbalance 1)原因 麻醉和扩血管药物 SIRS,毛细血管漏 血液稀释 2)临床表现 正水平衡,充盈压升高或不足 全身及脏器间质水肿(肺,脑) 少尿 3)处理 在循环稳定的前提下 控制入水量 积极利尿 提高胶体渗透压 预防、阻断SIRS: 6、电解质酸碱平衡紊乱,代谢紊乱 Electrolytes & Metabolic Problem 表2 机械通气的设置与撤离 呼吸机的设置 病人未苏醒时,予CMV或A/C模式,清醒后可改SIMV模式. 1)氧浓度:40%-50%(初始设置50%-60%). 2)潮气量:10-12ML/KG体重 3)呼吸次数:8-12次/分(<12岁或体重<30KG,可提高至16次/分). 4)吸气时间:1.1-1.2s 5) 吸呼比1:2—1:2.5 6)PEEP:0-5CMH2O. 呼吸机的撤离 1)脱机指征 神志清醒 肌力恢复 体温正常,无低温状态存在 循环稳定,无严重影响血流动力学的心律失常 氧合状态良好:PaO2>90mmHg, PaCO2<45MMHg 无活动性出血 胸片无异常 2)脱机方法 SIMV递减法 3)CPAP试验: CPAP模式,FiO2 0.4,PEEP<5cm H2O,PS<5mmHg 1小时以后,达到下述指标可考虑拔除气管插管: 循环稳定; RR<35BPM,Vt>5ml/kg,Vc>10ml/kg; PaO2>80mmHg, PaCO2<45MMHg 三、快通道程序 Fast-track protocol (一)概念: 指以早期拔管为主要内容的促进心脏直视术后快速康复的治疗方案. 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施,现已成为常规程序 (二)内容 术前 评估,制定计划,宣教 __nurse coordinator 术中: 麻醉:选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环:尽量缩短CPB时间,终止前复温至正常体温 心肌保护:逆灌,温灌 减少出血,避免使用血制品 避免液体负荷过重:控制补液量,超滤 减轻SIRS的措施 ICU(术后第1个24小时): 选择短效镇静药物,避免呼吸抑制,保证早期拔管(6-8小时) 控制高血压 预防药物房颤 积极利尿 尽早开始活动 ICU后: "critical path way" 出院(4-5天)和随访 四、转出ICU后的监护 Post-ICU care (一)处理要点 大多数患者在术后第一天转入过渡监护病房或术后病房 停止有创监测,保留心电监护(48hr),以便及时发现心律失常 仍然处于术后早期恢复阶段,需每天给予仔细的检查和处理 4. 并发症和意外可以发生在术后任何阶段、任何病例 (二)Critical pathway (三)有创监测的撤出 有创血压:气管插管拔管以后 漂浮导管:血流动力学稳定 导尿管:下床活动以后(除外需大量利尿和有尿潴留者) 胸腔引流管:?100ml/8小时