编号:
青岛市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店变更申请表
申请单位
申请时间
青岛市人力资源和社会保障局印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容客观真实。
二、定点零售药店变更需提交以下材料：
1、《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店变更申请表》（登陆“青岛市人力资源和社会保障网”下载）一份；
2、《青岛市城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格证书》；
3、《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》原件及复印件，《营业执照》副本及复印件；
4、药学技术人员的职称证或执业证的原件及复印件；
5、社会保险登记证副本及复印件，本药店全日制用工人员社保卡复印件，聘用的退休人员身份证复印件、退休证原件及复印件；
6、变更地址的需提供房产证或租赁合同原件及复印件；
7、市劳动保障行政部门根据具体情况要求提供的其他材料。
注：相关材料及表格报送福州南路8号市医保中心一楼办事大厅，电话：86010797。
原药店名称
定点资格证书号
申请变更内容
法人 签字: 药店盖章
现 药 店 基 本 情 况
药店名称
法人
药品经营许可证号
GSP认证证书号
营业执照号
项目变更日期
药品经营品种
聘用人员是否参加社会保险
是□ 否□
参保人数
单位地址
区 路 号 单元 户
联系电话
联系人
邮政编码
人员情况
1、专职药学技术人员
姓 名
执业资格或职称
是否在职
姓 名
执业资格或职称
是否在职
姓 名
执业资格或职称
是否在职
姓 名
执业资格或职称
是否在职
2、专职营业员
姓 名
是否取得职业技能证书
是否在职
姓 名
是否取得职业技能证书
是否在职
3、其他人员
姓 名
人力资源和社会保障部门审查
1、送审材料审查情况：药店证照（合格 不合格） 不合格原因 ；
从业人员情况（合格 不合格）不合格原因 。
2、其他需要说明的问题 。
人力资源和社会保障行政部门审批意见：（章）
经办人： 复核人： 领导签字： 年 月 日