件1：
无锡市区职工基本医疗保险定点零售药店
资格年审申报表
药店名称：
药店 （社保） (医保)
详细地址：
邮政编码：
联系人（手机）：
联系电话及传真：
填报日期： 年 月 日
无锡市人力资源和社会保障局
填 表 说 明
一、本表在 机中按要求填报相关内容，并用A4纸打印三份，按顺序逐份装订（左侧）后，随同电子文 U盘，文件名为单位名称）一并报送。
二、“药店名称”应填写全称，与营业执照严格一致。（封面加盖单位印章，如属连锁零售、连锁加盟和分店的零售药店，还须加盖总公司印章）。
三、“药店代码”填写“单位社会保障代码”和“医保代码”。“单位社会保障代码”即单位《社会保险登记证》上的6位数字编号；“医保代码”为定点零售药店在医保系统中的7位数字编号。
四、“详细地址”应与营业执照上登记注册的住所一致。
五、“开业时间”以营业执照上颁证时间为准；“定点时间”为定点零售药店取得定点资格的时间，以上时间格式均为“XXXX年XX月XX日”。
六、不具有独立法人资格的零售药店须填写“隶属单位”，并在“法人代表”一栏中填写隶属单位的法定代表人姓名。
七、“药店经营范围”分别填写营业执照和药品许可证上核定的经营范围。
八、“药店药品经营品种情况统计”按药品的不同规格和品种统计。医保药品指甲、乙类药品，非医保药品指准字号其它药品。
九、2010年如受到相关行政部门的表彰或处罚，均应在“行政部门表彰或处罚情况”中的相关部门后打“√”，并在“行政部门表彰或处罚情况的主要事由”中填写受到表彰或处罚的主要事由，并提供证明材料。
定点零售药店基本情况一览表
零售药店名称
营业执照证号
药品经营许可证号
GSP认证证书编号
有效期
开 业 时 间
定点时间
是否独立法人
是 □ 否 □
法 定 代 表 人
隶 属 单 位
性质类别
连锁 □ 有限公司 □个人独资 □ 个体工商户□ 其他□
药店所属区域
区 街道 社 区
药店方位
高架内□ 高架外□
药店建筑面积
平方米

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