北京市卫生机构人力资源基本信息调查表
组织机构代码:________________________________________
机构名称(签章):________________________________________
一,基本情况
1.1姓名_________________
1.2证件类型:□1身份证 2军官证 3港澳台居民通行证 4护照
1.2.1证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.3出生日期:□□□□年□□月□□日(如:1980年01月01日)
1.4性别代码:□ 1 男 2 女(详见代码说明GB/T 2261-2003)
1.5民族代码:□□(详细见代码说明GB/T3304-1991)
1.6政治面貌:□1中共党员 2共青团员 3其他民主党派 4群众
1.7参加工作日期:□□□□年□□月□□日(如:1980-01-01)
1.8办公室电话号码:□□□□□□□□-□□□□
1.9手机号码(政府办县及:□□□□□□□□□□□(县以上卫生机构负责人及应急救治专家填写)
1.10 所在科室:□□□□□□□(详细见代码说明医疗卫生机构业务科室分类与代码)
1.11是否为编内人员:□ 1是2否
二,从事专业,技术职称及学历情况
2.1岗位类别:□1管理岗位2专业技术岗位3工勤岗位4管理以及专业技术岗位兼职9其它
2.2.1从事专业类别:□□
11执业医师12执业助理医师13见习医师21注册护士22助产士31西药师(士)32中药师(士)41检验技师(士)42影像技师(士)50卫生监督员69其他卫生技术人员70 其他技术人员80管理人员90工勤及技能人员
2.2.2从事本专业工作年限:□□
2.3医师/卫生监督员执业证书编码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(执业(助理)医师与监督员必填)
2.4医师执业类别代码:□1 临床 2 口腔 3 公共卫生 4 中医(执业(助理)医师必填)
2.5医师/卫生监督员执业范围:1. □□ 2. □□ 3. □□(可多选,详细见代码说明)
2.6是否多地点执业医师:□ (1是,2否)
第2执业单位类别代码:□(1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构)
第3执业单位类别代码:□(1医院2乡镇卫生院3社区卫生服务中心/站9其他医疗机构)
2.7行政/业务管理职务代码:要求科室副主任及以上人员填写):□
1党委(副)书记2院(所,站)长3副院(所,站)长4科室主任5科室副主任
2.8.1.1第一专业技术资格(评):□□□(详见代码说明专业技术职务代码GB/T 8561-2001)
2.8.1.2第一专业技术资格((评)现专业技术资格取得年份(如:2000):□□□□
2.8.2.1第二专业技术资格(评):□□□(详见代码说明专业技术职务代码GB/T 8561-2001)
2.8.2.2第二专业技术资格(评)现专业技术资格取得年份:□□□□(如:2000)
2.9.1专业技术职务(聘):□1正高 2副高 3中级 4师级/助理 5士级 9待聘
2.9.2现专业技术职务聘任年份(如:2000)□□□□
2.10.1.1第一所学专业情况学历:□(详见代码说明学历代码文化程度代码 GB 4658 2006)
1研究生 2大学本科 3大专及专科学校 4中专及中技 5技工学校 6高中 7初中及以下
2.10.1.2第一所学专业情况所学专业:□□□□(详见代码说明所学专业(GB/T 16835-1997)
2.10.1.3第一所学专业情况现学历(最高)取得年份(如:2000): □□□□
2.10.1.4 第一所学专业情况学位:□(详见代码说明学位代码(GB/T 6864-2003)
1名誉博士 2博士 3硕士 4学士

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