月坛地区人口和计划生育需求调查问卷
您好:
感谢您对计划生育工作的支持与合作,为了更好的为您和您的家人提供相关服务,想向您了解一些情况,请您配合我们填写问卷,我们对您个人的调查结果严格保密,感谢您的参与和配合!这份问卷填写好后,我们将有一份礼品送给您,以表谢意.
北京市西城区人民政府月坛街道办事处
社区名称:_______
调 查 员:_______
填表时请您在相应的选项上画圈,或在空格处填写相应的文字.
调查表填写日期: 年 月 日
一,调查对象及其配偶基本信息
101.您的年龄: (18岁以下,65岁以上居民不调查)
1:18-29岁 2:30-39岁 3:40-49岁 4:50岁以上
102.您的性别:
1:男 2:女
103.您的学历:
1:小学及以下 2:初中 3:高中/中专 4:大专/大学 5:硕士及以上
104.您的户口性质:
1:本市户籍人口 2:流动人口 3:其他
105.您的职业:
1:工人 2:农民 3:教师 4:行政干部/公务员/企,事业职员
5:医务人员 6:科技工作者 7:个体/经商 8:家务/待业人员 9:其他
106.配偶的年龄:(此项未婚者不填写)
1:18-29岁 2:30-39岁 3:40-49岁 4:50岁以上
(没有选择"106"者跳过第107,108,109项,继续填写第110项)
107.配偶的学历:
1:小学及以下 2:初中 3:高中/中专 4:大专/大学 5:硕士及以上
108.配偶的户口性质:
1:本市户籍人口 2:流动人口 3:其他
109.配偶职业:
1:工人 2:农民 3:教师 4:行政干部/公务员/企,事业职员
5:医务人员 6:科技工作者 7:个体/经商 8:家务/待业人员 9:其他
110.您的家庭年人均收入:
1:1000元以下 2:1000—1999元 3:2000—2999元 4:3000—3999元 5:4000—4999元 6:5000元以上
二,宣传服务信息
201.您打算在哪个年龄生育或您希望您的妻子多大年龄生育 (调查对象已生育,跳过第201,202项,继续填写第203项)
1:20-23岁 2:24-28岁 3:29-35岁 4:35岁以上
202.您希望您的孩子的性别是
1:男 2:女 3:无所谓
203.您清楚"生殖健康"的含义吗
1:清楚 2:了解一点 3:不清楚
204.如果您遇到性与生殖健康问题时最愿意向谁求助 (可多选)
1:自己找书 2:父母/朋友 3:医生 4:计划生育部门 5:网络 6:其他

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