附件3:
北京市城镇居民大病医疗保险医疗费用暂缓申报申请表
定点医疗机构(盖章) 定点医疗机构编码:
姓名
性别
人员类别
公民身份证号
手册号
出入院时间
-
病历号
总金额(元)
其中
大病支付金额
个人自付1
个人自付2
自费金额
申请暂缓支付原因
医保办签字(盖章): 时间: 年 月 日
市,区,县医疗保险经办机构意见
审批期限:最迟于 年 月 日前申报
主任签字(盖章): 时间: 年 月 日
填表人: 联系电话:
注:本表一式两份,定点医疗机构和经办机构各存一份