中国医科大学网络教育学院
入 学 申 请 表 2011年春
姓 名
性 别
□ 男 □ 女
照 片
出生日期
年 月 日
民 族
政治面貌
身份证号
文化程度
□ 中专 □ 高中 □ 专科 □ 本科
最高学历
毕业学校

所学专业
学校代码

证书编号
毕业时间
年 月
学校校长
工作单位
参加工作时间
年 月
单位地址
邮政编码
联系方式
(电话)
单位:
手机:
家庭:
E-mail:
报考专业
□ 护理学
□ 药学
报考层次
□ 中专升大专
□ 大专升本科
□ 中专升本科
报考护理专业和药学专业的学生职业资格证书号码:
承诺:我提供的国家承认的国民教育系列毕业证书和执业证书及复印件完全真实可靠,任何时间,一经查出不符合条件证件后果自负,取消学习资格,不退还学习期间发生的一切费用,并承担由此引起的一切责任.
本人签字: 校外学习中心盖章
所在地区: 省 市
填表日期: 年 月 日