附件1
甘肃省2011年母婴保健技术服务人员资格考核报名审核表
姓 名
性别
年龄
照
片
毕业医学院校
学 历
所学专业
技术职称
技术专科
从事母婴保健技术服务年限
工作单位
申报母婴保健技术服务项目
(1)
(2)
专业技术培训经历
专业技术工作简历
单位审核
意见
单位盖章
负责人签字: 年 月 日
直接监管的卫生行政部门审核意见
单位盖章
负责人签字: 年 月 日
省级卫生行政部门审核意见
单位盖章
负责人签字: 年 月 日
理论考试成绩
技能考核成绩
注: 1.报考项目的填写:(1)为助产技术,婚前医学检查,结扎手术,终止妊娠手术;(2)为除(1)外还包括遗传病诊断,产前诊断,新生儿疾病筛查.申报人员根据自己从事的专业项目填写.
2.此表后附申请人身份,学历,职称,执业资格,培训合格证明等材料复印件.
3.此表由本人填写,所在单位批准后报县(市,区)卫生局,经审核后报市(州)卫生局审核后直接报省卫生厅卫生监督所,省卫生监督所在培训,考核结束后,填入成绩上报省卫生厅审核后存档.
附件2
甘肃省2011年母婴保健技术服务人员资格考核报名汇总表
填报单位(盖章): 日期: 年 月 日
序号
工作单位
姓名
性别
年龄
学历
技术专科
技术职称
执业资格
申报母婴保健
技术服务项目
备注
注:此表由申报者所在单位,直接管辖的卫生行政部门汇总填报.报考项目一栏填写具体申报的母婴保健技术服务项目,若申报助产技术项目,在备注栏内填写参加技能考核.
附件3
甘肃省母婴保健技术考核合格证书校验申请表
姓名
性别
年龄
贴
照
片
处
(免冠彩照)
学历
科室
职称
执业类别
执业医师( ) 执业护士( ) 助产士( )
其它( )
工作单位
申请校
验项目
助产技术( )
结扎手术和终止妊娠手术()
婚前医学检查,涉外婚前医学检查()
新生儿疾病筛查()
产前诊断,遗传病诊断()
取得相应服务项目资格时间
所在单位
审核意见
负责人签字: 签章:
日期: 年 月 日
省卫生厅
审核意见
负责人签字: 签章:
日期: 年 月 日
注:本表一式二份,分别由本人所在单位,省卫生厅卫生监督所存档.
附件4
甘肃省2011年《母婴保健技术考核合格证书》校验报名汇总表
填报单位(盖章): 日期: 年 月 日
序号
工作单位
姓名
性别
年龄
学历
技术专科
技术职称
执业资格
申请校验的母婴保健
技术服务项目
取得相应服务项目资格时间
《母婴保健技术考核合格证书》编号
注:此表由申请校验报者所在单位,直接监管的卫生行政部门汇总填报.