盘点肺癌2009
2009年是肺癌领域获得大丰收的一年,世界肺癌大会上公布第七版肺癌TNM分期系统吸引了众人眼球,ASCO年会上报告的培美曲塞维持治疗延长OS结果重拳出击,ASTRO年会上公布的早期肺癌立体定向放疗疗效不差于楔形切除引发争议,ML4-ALK基因易位可预测靶向ALK的TKI疗效为未来探索方向,不一而足.
一.肺癌新分期系统
2009年世界肺癌大会(WCLC)上最新的IASLC肺癌分期系统正式发布,该分期系统因采用全球范围内包括20多个国家,45个中心约10万例肺癌病例的预后资料为依据,因此更为精确全面.新的分期系统对T分期和M分期有所更新,T1细分为T1a (肿瘤直径 ≤2 cm)和T1b (肿瘤直径2 cm且 ≤3 cm),T2细分为 T2a (肿瘤直径> 3 cm且 ≤5 cm)和T2b (肿瘤直径> 5 cm且 ≤7 cm),以及T3(肿瘤直径>7cm).在旧分期中原同肺叶转移的 T4现降级至T3;同侧肺不同肺叶有转移的M1降级为T4;过去T4中的癌性胸水,心包积液及广泛胸膜转移者则在新分期中升级为M1a.
新的肺癌分期系统中N分期虽然总体未作调整,但IASLC在日本Naruke淋巴结分布图和美国Mountain-Dressler 的ATS淋巴结分布图基础上,颁布了新的淋巴结分区图谱(IASLC图谱,见图),使新的淋巴结分区系统更加简明,清楚.其主要不同有:(1)明确了1区-10区的上下界,从而避免了定义上的交叉重叠.(2)胸膜反折不再作为4区和10区的分界,取而代之的是影像学,内镜下及术中可见的更为可靠的解剖学标记.(3)锁骨上和胸骨切迹淋巴结在新分区图谱中被明确定义为1区淋巴结.(4)考虑到纵隔淋巴引流以右侧为主并延伸超过气管中线,故将2R区和2L区,4R区和4L区的分界由气管中线更改为气管的左侧壁.(5)根据不同区域淋巴结受累患者的预后差异,可将预后相似的淋巴结区归为"zone".建议未来的预后分析采用"zone"的定义.新的淋巴结分区图谱对淋巴结区域的划分更为细致,精确,更有利于指导精确放疗中纵隔淋巴结靶区的勾画.
二.EGFR突变提示吉非替尼治疗获益
IPASS研究显示,吉非替尼对肺癌患者的获益基于EGFR突变状态,吉非替尼一线治疗可延缓有EGFR突变的不吸烟或少量吸烟的亚裔非小细胞肺癌(NSCLC)患者疾病进展,对于无EGFR突变患者,吉非替尼治疗不产生类似获益.
韩国国家癌症中心Lee等在WCLC年会上公布了一项Ⅲ期随机临床研究结果,该研究的入组条件与IPASS研究类似,对经选择的NSCLC患者一线给予吉非替尼或含铂双药化疗.结论与IPASS的结果相似,即只有选择EGFR基因突变的患者,行吉非替尼一线靶向治疗,才可能实现真正的个体化治疗.
所有NSCLC患者在诊断时接受分子评估的时代似已到来,一线给予EGFR-TKI治疗是可以接受的,尤其是针对EGFR突变患者的优先治疗方案;根据临床特征决定一线给予EGFR-TKI的证据尚不充分,而突变状态未知的患者应接受化疗.
三.培美曲塞有望成为维持治疗新选择
今年ASCO年会上公布的培美曲塞维持治疗的多中心随机Ⅲ期临床研究证实,培美曲塞可作为晚期非鳞型NSCLC标准维持治疗,标准化疗后培美曲塞维持治疗可使总生存增加50%,且不良反应较少.去年ASCO年会上公布的该研究的初步结果显示,培美曲塞维持治疗可延迟疾病进展,培美曲塞组有较长的无进展生存期和较高的有效率.今年ASCO大会上公布的结果首次显示培美曲塞维持治疗有OS获益(13.4个月 vs 10.6个月,P=0.012).对于482例非鳞癌患者,培美曲塞组OS为15.5个月,对照组为10.3个月(P=0.002).鳞癌患者似不能从培美曲塞治疗中获益(9.9个月 vs. 10.8个月,P=0.678).非鳞癌亚型是可从培美曲塞治疗中获益的预测因素.培美曲塞维持治疗耐受性良好,无累积毒性,且给药方便,为初始治疗有效的晚期NSCLC患者提供了新的治疗选择.
四.EML4-ALK基因易位:可预测靶向ALK的TKI疗效
一项Ⅰ期临床研究显示,EML4(棘皮动物微管相关蛋白样4)和ALK(间变淋巴瘤激酶)基因易位可预测PF-02341066(ALK受体激酶的口服抑制剂)疗效,在19例有EML4-ALK易位的NSCLC患者中,10例获得部分缓解,需进行更大样本试验验证这些获益,是否这种获益对生存有影响,这些患者均无EGFR突变,代表了口服激酶抑制剂有显著获益的新的人群.
(王传庆)