"多部门参与艾滋病控制"赴美国,巴西考察报告
(2003年1月 北京)
根据世界银行贷款卫生九项目(性病艾滋病子项目)活动计划,卫生部国外贷款办公室于2002年12月12-25日组织了为期14天的"多部门参与艾滋病控制"考察团,赴美国和巴西进行了考察,访问.
考察团由国务院办公厅,卫生部疾病控制司,卫生部机关党委,中国疾病控制中心和卫生部贷款办的有关人员组成,考察团人员名单见附件一.本次考察的目的是了解美国,巴西两国艾滋病防治工作开展情况,以及不同部门参与艾滋病防治工作的情况和经验.促进我国多部门参与艾滋病预防与控制活动的开展,加强各部门间的沟通和协调,推动卫生九项目的实施.
在美国先后访问了美国国家卫生与人类服务部,加州大学旧金山分校艾滋病研究所,华盛顿医院中心,全美艾滋病基金会,国际家庭卫生(FHI)的艾滋病协会,CDC国家预防信息网络;在巴西访问了国家卫生部,圣保罗大学和圣保罗艾滋病医院.访问单位及主要接待人员详见附件二.考察团听取了美国,巴西有关艾滋病预防控制情况的介绍,就所关心的问题与美和巴方接待人员进行了讨论.现将考察情况报告如下.
一,美国艾滋病控制概况
(一)美国艾滋病流行情况
截止到2001年底,全美累计报告艾滋病807075例(其中57%已经死亡).报告的艾滋病现患病人344178例(估计病例362827人),男女比例3.7:1;报告的艾滋病病毒感染者161976人.纽约,加州,佛罗里达州是艾滋病流行最严重的地方,三个州报告的艾滋病病例分别为56331,45285和38306,占全美艾滋病报告病例的41%.艾滋病流行的主要人群是男性同性恋,静脉注射吸毒者,2001年资料显示这两个人群占全部艾滋病病人的71%.
美国自1996年开始使用抗逆转录病毒治疗以后,艾滋病病人的死亡率持续下降;发病率在初期下降,以后保持在一个相对稳定的水平(1999年新发病例41165,2001年为41311);患病率在这段时期仍然处于增长的态势.
(二)美国艾滋病防治工作的投入和管理
美国政府对于艾滋病的流行和控制非常重视,采取了许多积极措施预防控制艾滋病.2002年政府投入150亿美元开展艾滋病控制工作,2003年计划达到160亿美元.艾滋病项目在不同的政府卫生部部门中开展,联邦政府负责和参与艾滋病预防,控制,治疗,研究等工作的主要机构包括:美国疾病控制中心(简称CDC),美国国立卫生研究院(简称NIH),美国卫生资源与服务管理局(简称HRSA),药物滥用和精神卫生服务局(简称SAMHSA),老人医疗计划(简称Medicare)和低收入者医疗计划(简称Medicaid)管理局(简称CMS).以上各个机构分工合作,分别利用各自优势开展艾滋病控制工作.
CDC主要开展预防方面的工作,包括艾滋病监测,健康教育,干预控制等.NIH主要进行基础研究工作,包括疫苗开发,药物研制,艾滋病病毒检测等,其使用和管理的艾滋病控制经费占全部预算的1/3.HRSA在1997年设立艾滋病/艾滋病病毒的专门管理部门(HAB),利用其开展妇幼卫生保健和初级卫生保健的经验和建立的工作网络在低收入人群中开展艾滋病预防控制工作.SAMHSA依靠其在控制药物滥用方面的经验和工作体系,围绕艾滋病流行的重点人群静脉吸毒者开展艾滋病控制的活动.CMS通过现有的医疗保健计划支持艾滋病病人的治疗和关怀工作,使得退休和低收入患者可以通过医疗保健计划的支持得到抗艾滋病病毒治疗.
(三)美国艾滋病防治工作的特点
1,美国艾滋病控制工作的一个特点就是通过制定和修改有关艾滋病预防控制的法律来推动艾滋病工作的开展,落实开展预防控制艾滋病的经费.
例如在1990年美国国会就通过了瑞恩怀特艾滋病控制综合资源紧急法案[The Ryan White Comprehensive AIDS Resources Emergency(CARE) Act,以下简称瑞恩法案],并分别于1996年和2000年进行了修订.该法案通过资助初级卫生保健活动,帮助不能得到医疗服务的艾滋病病人和感染者得到需要的服务,每年项目活动的费用可以帮助50万人,是全美最大的帮助艾滋病人及感染者的项目,2002年预算为19.1亿美元.该项目通过HRSA内新成立的艾滋病/艾滋病病毒预防控制局(HAB)开展工作.除联邦级立法外,州一级根据各自的情况,也通过一些相应的法律.联邦立法和州立法相互结合,保证了艾滋病预防,治疗,研究经费的落实和各项活动的开展.
为执行联邦有关艾滋病预防控制的法律,政府卫生部门开发形成了一套有关的政策和实施办法.例如为落实瑞恩法案, HRSA的艾滋病/艾滋病病毒预防控制局(HAB)制定了 "使用瑞恩法案经费支持艾滋病诊断和实验室检测政策(The use of Ryan White CARE act funds for HIV diagnostics and laboratory tests policy, Mar.1999)", "使用瑞恩法案经费支持外展服务及质量控制和评估管理办法(The use of Ryan White CARE act funds for outreach services and Q & A, Jan.2002)"等8个有关的政策和管理办法.
2,美国艾滋病防治工作的另一个特点就是通过项目形式管理政府投入的经费.国家通过立法形式保证艾滋病控制经费的落实,政府卫生部部门是管理经费和组织实施活动的部门.
具体开展活动的形式多种多样,有通过CDC,NIH等机构直接开展的实验研究和现场干预研究活动,有通过HRSA资助补助低收入艾滋病患者或感染者得到医疗服务的活动,有通过CMS的医疗保健计划享受艾滋病检测和治疗的活动,也有通过非政府组织开展的目标人群外展干预服务,但大部分活动是以项目的形式,项目形式使得卫生经费投入的目标,要求,产出明确,利于保证活动质量,达到项目目标.联邦艾滋病防治经费占整个政府预算的比例较大,使用联邦经费的项目容易得到地方政府的支持和配合,吸引地方政府家大对艾滋病防治工作的投入.
3,动员社会各个方面力量开展艾滋病控制工作.
联邦艾滋病防治经费根据法案,由财政部门落实,通过CDC,NIH, HRSA,CMS,SAMHSA管理,防治经费除由这些部门使用外,相当一部分经费通过这些机构资助有能力开展艾滋病基础研究,临床治疗,预防,外展服务,关怀等的机构,包括大学,医院,研究所,行业协会,非政府组织等,这些机构以项目书的形式,申请资助资金,开展艾滋病防治活动.
(四)访问机构的情况和开展主要工作
加州大学旧金山分校艾滋病研究所(UCSF-AIDS Research Institute),国际家庭卫生(Family Health International),CDC国家预防信息网络预防控制艾滋病的研究和运行经费大部分是从CDC和NIH申请而来,根据该机构的业务能力承担使用政府预算资金,开展艾滋病的研究,干预,信息等方面的工作.
加州大学旧金山分校艾滋病研究所是全美除NIH以外最大的艾滋病研究单位,其研究领域包括艾滋病的基础科学研究,病人关怀,预防方法和政策开发,并将临床,实验室和预防等各个方面的工作结合起来;该所在同性恋,吸毒人群中干预和艾滋病治疗方面都做了先驱性工作;提出了用抗逆转录病毒药物治疗艾滋病也是一种重要的干预控制艾滋病流行方法的概念;为第三世界国家(包括中国)培训了艾滋病方面的科学家.
国际家庭卫生是一家跨国的咨询机构,其下设立的艾滋病/艾滋病病毒研究所,其将经研究证明行之有效的干预措施通过咨询服务的形式向世界各地扩展(包括中国),其目前推广的自愿咨询检测(VCT)和艾滋病综合干预模式正在引起各方面的重视.
CDC国家预防信息网络是由ASI通过与CDC签订服务合同开展的项目,该项目的经费绝大部分来源于CDC(每年约1000万美元),其主要工作是搜集,整理,储藏,散发有关艾滋病的资料,提供咨询服务(电话咨询,多种语言),促进有关艾滋病信息的利用.
全美艾滋病基金会( National AIDS Fund)就是一个非政府组织,每年从CDC和NIH等机构申请资金,开展以社区为基础的艾滋病干预活动,其工作通过29个地区一级的委员会辐射到500多个社区;其组织的项目向地区级委员会提供挑战基金(25000美元),向每个开展项目的社区提供约50万美元(地方配套25万)的活动费.项目的内容根据各个社区的情况具体制定,有治疗关怀的,针具交换的,安全套推广的,健康教育的;干预的人群有大中学校的学生,牧师,监狱犯人,吸毒人群,性工作者等.目前,该基金会已经筹集到1亿美元的艾滋病防治经费.
华盛顿医院中心(Washington Hospital Center)设立的传染病科接受艾滋病病人,主要接受来自华盛顿特区的病人.对于看急诊艾滋病人,无论有无医疗保险均要进行救治.医院按照CDC制订的诊疗规范提供门诊,病房,检测,心理咨询,关怀,跟踪回访等方面的服务,现在跟踪600名病人,为这些病人提供检查,服用抗逆转录病毒药物指导,健康教育服务,社会工作者服务.医院社区卫生服务者的工作非常很有特点,工作上与医生护士相互配合,帮助病人缓解由于感染艾滋病带来的精神紧张,帮助病人家属了解艾滋病以及预防传染的措施,帮助低收入病人通过各种医疗保健基金争取医疗经费补助.
二,巴西艾滋病控制概况
(一)巴西艾滋病流行情况
巴西人口约1.7亿,人均国内生产总值(GDP)2914美元,期望寿命67岁,贫富差距较大,地区间发展不平衡.
1980-2001年间,巴西共累计发现艾滋病22.2万例(男女比例为2.9:1),死亡105595人,估计艾滋病病毒携带者有59.7万人.主要传播途径是性传播,占62.7%,其中同性恋和双性恋约占性传播的1/3,巴西卫生部2002年7月估计,在巴西有11万同性恋者是艾滋病毒携带者;静脉注射占14%..自出现艾滋病患者以来,新的病例不断发现,巴西已有10.6万人死于艾滋病.
巴西东南沿海地区是艾滋病流行严重地区,其中圣保罗州艾滋病感染者占全巴西的一半.
(二)巴西艾滋病防治工作机构情况及经费投入
全巴西提供艾滋病服务的医疗机构共有656个,其中医院有365所,分布在巴西各州.共有208个服务点提供自愿咨询检测(VCT)服务,有150个实验室提供病毒栽量,CD4细胞记数,艾滋病病毒耐力检测服务,有424所工作站可以提供抗逆转录病毒药物.
巴西政府通过卫生部每年用于艾滋病防治的经费是8亿美元,通过国际合作以及合作研究争取部分经费,另外还向世界银行贷款开展了3个艾滋病防治项目.3个世行贷款项目分别于1994-1998,1999-2002和2003-2005年实施,均为硬贷款,贷款利息7%,还款期限15年,世行贷款提供的资金不到巴西全部艾滋病防治经费的8%.今年开始的第三个世行贷款艾滋病防治项目贷款额度是1亿5千万美元.
(三)巴西艾滋病防治工作开展情况
1996年开始,巴西开始免费发放抗逆转录病毒药物,使得艾滋病患者死亡率下降55%,减少了约9万人死亡,使5.8万人避免患上艾滋病.巴西是世界上唯一免费发放抗艾滋病药物治疗预防艾滋病的国家,目前有11.5万人接受药物治疗.
1,政府重视.
通过立法保证艾滋病预防和治疗工作的实施.联邦政府和州政府重视,出台相关政策并修改法律,确保艾滋病预防和治疗工作的落实.例如在提供免费针具给吸毒人群时,与原法律条文相勃,政府卫生,司法部门修改法律条文,使提供免费针具给吸毒人群的做法不违反法律规定.同时,在法律中明确要对全社会艾滋病人提供免费治疗,要求各级政府落实经费,增加投入.
2,巴西免费向艾滋病患者提供抗艾滋病病毒药物的计划是通过各级艾滋病防治机构开展的.
使用抗艾滋病药物的标准,类别,时间,方式由专业人员根据规范标准决定,政府卫生行政部门负责费用的落实.其使用抗艾滋病病毒药物的做法是:(1)发病前治疗.由于艾滋病毒携带者可以在家中服药,减少了发病后住院服务的费用;携带者可以正常工作,保证了生活来源;发病前服药效果好,可以减少90%的预期死亡.(2)国产化.目前巴西使用的抗艾滋病药物大部分是国产的,大大降低了用药费用,保证了免费使用抗艾滋病药物的可持续性.(3)尽早发现艾滋病携带者.积极开展宣教活动和自愿咨询检测,及时发现携带者,及时治疗.
3,巴西积极开展抗艾滋病病毒药物国产化方面工作,保证为艾滋病人提供经济有效的治疗.
2001年巴西就可以生产了15种抗艾滋病药物中的8种,同时也具备生产其它7种药物的能力,后者由于受到专利法保护不能在巴西生产,使得使用这些药物的费用大大加大.为此,巴西向国际知识产权公约建议在重大社会福利或紧急状态下应采取灵活的政策,向世界卫生大会建议生产抗艾滋病药物应出于基本人权考虑,这些建议得到了国际社会的积极回应.由于巴西不断将抗艾滋病病毒药物国产化,使得药物成本不断下降,1997年向每名艾滋病病人提供抗艾滋病药物的费用是4860美元,2001年是2223美元,共节省7亿美元开支.由于巴西积极推行防治艾滋病政策,2001年巴西卫生部受到联合国的表彰.
4,重视阻断艾滋病的母婴传播.
巴西女性艾滋病人占相当大的比例,2001年巴西共有17200名感染艾滋病病毒的妇女生产,其中11300(2/3)在产前不知道感染了艾滋病毒.由于抗艾滋病药物的使用可以将婴儿感染的概率从28%降到2%,圣保罗地区医疗协会已从2000年开始,要求所有医生向接受产前检查的孕妇建议艾滋病病毒检测,对HIV检查阳性的孕妇进行药物治疗,以阻断母婴传播,控制艾滋病.
5,重视社区的作用,开展预防,关怀,治疗,研究一体化的艾滋病控制工作.
圣保罗是巴西人口最多,经济最发达的州,也是艾滋病流行的重点地区.自1981年在圣保罗发现巴西第一例艾滋病病人后,圣保罗州艾滋病病例数已占整个巴西的1/2,为此该州第一个制定了艾滋病防治计划并成立专门的医疗预防艾滋病的机构.圣保罗艾滋病医院是1988年成立的,是圣保罗州艾滋病治疗,防治,培训,信息发布等工作的中心,该医院集艾滋病治疗,关怀,预防,研究于一体,开展综合性的艾滋病防治服务.该医院下设24个工作站,深入到全州艾滋病流行最严重的37个市中开展工作(圣保罗州共有65个市,37个市中的艾滋病病例占全部65个市的70%).24个工作站负责艾滋病防治经费的管理,发放抗艾滋病药物,发现报告疫情,在州政府和市政府间就艾滋病防治工作建立联系;每个工作站有工作人员(包括医生护士)约50人,除负责艾滋病治疗预防工作外,还负责其它疾病的防治工作.
(四)巴西艾滋病防治工作取得成绩
巴西在艾滋病防治中有很多成功的经验,包括政府重视政策法律保证,对艾滋病控制的早期措施,多部门动员,社会各界强有力的参与,均衡的预防治疗方案,以及在所有政策制订和干预活动中考虑人权.预防工作策略是扩大目标人群(性工作者,男性同性恋和静脉吸毒人群)干预活动覆盖面,扩大安全套的可得性并降低其费用,早期诊断并将预防工作纳入卫生保健服务中.为艾滋病感染者提供抗逆转录病毒药物的政策是免费和广泛使用.因此,巴西的艾滋病防治工作取得巨大成就,艾滋病病毒在目标人群中的感染率不断下降,详见下表;发病率已经从1998年开始下降;2002年估计感染艾滋病毒人数比世界银行的预测低50%.
附表,巴西不同人群感染率(%)变化情况
孕产妇
1.2 (1997年)
0.6 (2001年)
性工作者
17.8 (1996年)
6.1 (2000年)
静脉吸毒者
25 (1996年)
8 (2000年)
男同性恋
10.8 (1999年)
4.7 (2001年)
(四)关于在抗艾滋病病毒药物开发方面与巴西开展合作的问题.
巴西卫生部在抗艾滋病病毒药物国产化方面取得的丰富经验和成功的做法,很值得我国借鉴学习.
考察期间,中国住巴西大使蒋元德,公使参赞吴元山,科技参赞莫鸿钧接见了考察团全体成员,十分重视中国卫生部与巴西在艾滋病预防和治疗方面的合作.使馆已多次与巴西政府包括卫生部说到在药物生产方面的合作意向,巴西政府积极性很高,大使希望考察团将巴西政府的态度和使馆的建议转达给卫生部领导,请卫生部尽快组团,由有关方面(药监局)赴巴西洽谈在开发抗艾滋病病毒药物方面的合作.
三,体会与建议
(一)各级政府的重视是预防和控制艾滋病的关键.巴西和美国的经验充分说明了这一点.因此,提高各级政府对艾滋病危害严重性的认识,进一步加强在这项工作中的领导作用是关键.艾滋病防治工作是公益事业,只有政府有力领导才能做好.
(二)足够的经费投入是预防控制艾滋病的基础.我国在艾滋病预防和控制方面的投入虽逐年有所增加,但与实际需求相差很大.我国艾滋病例报告数表面上虽不如美国,巴西多,但HIV携带者估计数远高于美国和巴西,但经费投入上远远低于这两个国家.因此,各级政府应继续加大对艾滋病防治工作的经费投入.艾滋病流行给人类社会造成的危害是巨大的,减少艾滋病带来损失的方法就是加强防治工作,艾滋病防治工作上的投入远远大于其所带来的经济损失.
(三)政策开发和制订法规是预防和控制艾滋病的重要保证.我国在政策,立法上尚不能满足开展艾滋病预防控制的需要,必须在艾滋病防治要在立法,政策制订,规范管理,质量控制等各个环节上做工作,保证艾滋病防治工作有法可依,有章可寻,有规可矩.
(四)艾滋病治疗是预防和控制艾滋病的重要组成部分.多年来我国在预防和控制方面做了大量的工作,包括领导和政策开发,全社会动员,多部门协调合作等工作都取得了一定的成绩.但是在艾滋病治疗方面尚未列入重点领域,药物的国产化及提供免费治疗远不能满足艾滋病预防和控制的需要.应该在以后的艾滋病控制战略中加大艾滋病治疗方面工作的力度,控制传染源,降低危害.
(五)全社会动员.由于艾滋病流行的社会学特征,使得艾滋病防治工作必须在一个良好的社会氛围中开展,全社会动员可使人们正确认识艾滋病,消除恐惧心理和对艾滋病人的的歧视态度.
(六)多部门参与.社会上各部门,各行业都应根据自己的特点在卫生技术人员的指导下,开展艾滋病防治工作.非政府组织参与艾滋病控制的活动,能够起到政府部门不能起到的作用.
(七)加强与国际交流合作.艾滋病预防控制工作是一项创新性的工作,需要学习国际上的行之有效的经验和做法,吸收先进的知识和理念.
"多部门参与艾滋病控制"赴美国,巴西考察团
二OO三年一月十六日
附件一
卫生九项目"多部门参与艾滋病"考察团名单
姓名
工作单位
职务或职称
蔡纪明
卫生部国外贷款办公室
副主任
朱志南
中国疾病预防控制中心
党委书记
王长收
卫生部机关党委
工会常务
副主席
孙家海
国务院办公厅秘书三局
处长
秦耕
卫生部疾病控制司
处长
段明月
卫生部国外贷款办公室
项目官员
附件二
访问单位及主要接待人员
1,美国卫生和人类服务部(Department of Health and Human Services)
Jay Merchant (MHA), International Relations Advisor, Health Care Financing Administration, DHHS
Christopher Bates, Head of Aids Policy Office, DHHS
2,加州大学旧金山分校(UCSF)
Thomas J. Coates (Ph.D.), Professor and Director, AIDS Research Institute, UCSF
Jeffrey S. Mandel (Ph.D., MPH), Co-Director, CAPS International Program, UCSF
Kyung-Hee Choi (Ph.D., MPH), Associate Professor, Dept. of Medicine, UCSF
3,华盛顿医院中心(Washington Hospital Center)
Dr. Margo Smith (MD), Director of Infectious Disease Department, Washington Hospital Center
4,全美艾滋病基金会(National AIDS Fund)
Kandy Ferreee, (M.C.P.), President and C.E.O. of National AIDS Fund
Stephen Bridges, Program Associate of National AIDS Fund
Stephanie Oppenheimer, Program Associate of National AIDS Fund
5,国际家庭卫生(Family Health International)
Jeanine M. Bardon (Ph.D), Deputy Director, Field Programs Division of Institute for HIV/AIDS
Gina Dallabetta (MD), Director, Technical Support Prevention Group of Institute for HIV/AIDS
Gloria Sangiwa (MD), Associate Director, Psycho-Social Care of Institute for HIV/AIDS
Eric van Praag, (MD, MPH), Director, Technical Support Care Group of Institute for HIV/AIDS
Gail A W Goodridge (BA, MS), Director, Field Programs Group of Institute for HIV/AIDS
6,CDC国家预防信息网络
Carolyn Brabson (BSN), Health Communication Manager, CDC National Prevention Information Network at Rockville, MD
Juanita C. Smith (MLS), Silver Spring Resource Center of CDC National Prevention Information Network
Edwince Phillips, Silver Spring Resource Center of CDC National Prevention Information Network
Janice Mchean, Silver Spring Resource Center of CDC National Prevention Information Network
Cecilia Kao, Silver Spring Resource Center of CDC National Prevention Information Network
7,巴西卫生部卫生政策秘书局STD/AIDS项目办公室(Ministry of Health, Health Policies Secretariat, Brazilian STD/AIDS Programme)
Rosemeire Munho, Chief Advisor for International Cooperation, Brazilian STD/AIDS Programme
8,巴西圣保罗大学(University of Sao Paulo)
Oassia Maria Buchalla, Department of Epidemiology, School of Public Health, University of Sao Paulo
9,圣保罗州艾滋病医院(Hospital for AIDS in Sao Paulo)
Shala, Doctor, Hospital for AIDS in Sao Paulo
Muva, Doctor, Hospital for AIDS in Sao Paulo