江苏省组织机构电子证书业务申请单
申 请 机 构 基 本 信 息:
单位全称
微机代码
法定代表人(负责人)
法定代表人(负责人)身份证号
工商证照号码
注册资金(万元)
组织机构代码
注 册 地 址
税 务 登 记 证 号
实 际 经 营 地 址
单 位 电 话
经办人姓名
经办人身份证号
经办人联系电话
经办人移动电话
经办人E-MAIL
请在需要的服务后面打" √"(只能选择一项,不可多选)
申请
申请电子证书 □
挂失/解挂
临时挂失证书 □
变更
证书信息变更 □
正式挂失证书 □
冻结/解冻
冻结证书 □
解挂证书 □
解冻证书 □
废除
废除证书 □
其他情况(不属于以上业务,请在此注明):
申请单位在此声明:表内所填内容完全属实,接受据此颁发的电子证书.
法定代表人(负责人)或经办人签名:
(申请单位盖章)
申请日期: 年 月 日
受理人签名:
受理日期: 年 月 日