申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
石油天然气开采企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位
取证单位
经 办 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理局制样
填 写 说 明
本申请书适用于石油天然气开采企业依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续.
本申请书应当用钢笔,签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚,工整.
申请单位应提交原安全生产许可证副本及《安全生产许可证延期报告》.
本申请书封面的"申请编号","申请日期","受理编号","受理日期"由发证机关填写,其余各项由申请单位填写.其中, "经办人"是指申请单位指定的办理申请事宜的人员;"联系电话"是指经办人的电话.
本申请书的"申请单位"和"取证单位"填写方法:
具有法人资格的企业(包括外资公司,合资公司)只填写"申请单位"栏,不填写 "取证单位"栏.
中石油集团公司与股份公司,中石化集团公司与股份公司,中海油总公司与股份公司下属的地区分公司,子公司,石油管理局,石油勘探局,直属专业化公司等申请安全生产许可证延期时,只填写"申请单位"栏,不填写 "取证单位"栏.
上述单位为其下属生产单位,生产设施申请安全生产许可证延期的,"申请单位"为上述地区分公司,子公司,石油管理局,石油勘探局,直属专业化公司或具有法人资格的企业,"取证单位"指需要安全生产许可证延期的生产单位,生产设施.
本申请书封面的"申请单位"处应加盖申请单位公章.
本申请书表格中单位"名称"栏,填写工商登记的单位全称;"地址"栏填写工商登记的详细地址.
本申请书表格中"电子信箱"为选填项.
本申请书表格中"隶属企业意见","取证单位意见"和"申请单位意见"栏内,应由主要负责人或法定代表人用钢笔,签字笔签字.如果"申请单位"具有法人资格,不需要填写"隶属企业意见"栏;如果"申请单位"不具有法人资格,需由其所在的具有法人资格的企业填写"隶属企业意见"栏.
申
请
单
位
名 称
地 址
邮政编码
经济类型
主要负责人
电子信箱
联系人
联系电话
取
证
单
位
名 称
地 址
邮政编码
经济类型
主要负责人
电子信箱
联系人
联系电话
原许可证
编号
有效期
范围
□陆上采油(气) □海上采油(气) □钻井 □物探
□测井 □录井 □井下作业 □油建 □储运 □海油工程
取证单位
意 见
主要负责人(签字): (单位盖章)
年 月 日
申请单位
意 见
主要负责人(签字): (单位盖章)
年 月 日
隶属企业
意 见
法定代表人(签字): (单位盖章)
年 月 日