表5 乳糜尿病人随访记录表
县(市) 乡(镇) 村 组 编号 □□□□
姓名:
性别:男=1 女=2 □
年龄:
随访时间: 年 月 日
一.一般情况:
1. 血压: mmHg
2. 脉搏: 次/分
3. 体温: ℃
二.患者发病情况
1. 3年内有无发作:无=0, 有=1 □
2. 发作特点: 有一定规律间歇发作=1 不定期发作=2 □
3. 发作持续时间:一周=1 一个月=2 半年以上=3 □
4. 最近发作时间 年__月__日
5. 发作诱因: 劳累=1 高脂餐=2 其他=3 □□□
6. 尿液外观: 米汤样=1 粉红色=2 淡血色=3 □□□
7. 排尿困难: 有=1 无=2 □
8. 乳糜试验:阴性=0,阳性=1 □
9. 治疗情况: 海群生=1 中草药=2 其他=3 未治=4 □□□□
三.自我照料情况:
1. 低脂高蛋白饮食:无=0, 有=1 □
2. 每日饮水量:
200ml以下=1 200ml-500ml=2 500ml-1000ml=3 1000ml以上=4 □
3. 劳作情况:一般=1 疲劳=2 过度疲劳=3 □
4. 登高和剧烈运动:无=0, 有=1 □
随访者签名:
随访日期: 年 月 日