义守大学「参与社区公益服务」助学金申请表 (请用打字)
九十五 学年度
系级
申请人姓名
学号
联络电话
家:( )
手机:
地 址
E-mail
申请条件:请勾选(二择一)
□通过就学贷款者
□家境清寒(中低收入户资格)
确认资格(生活辅导组)
检附文件:
□上年度(全户)综合所得税各类所得资
料清单
□户籍誊本
用印处:
参与机构名称:请勾选(二择一)
□选择下列服务机构之社区服务:
□选择本校单位或社团推广之社区服务
□高雄县区域级以上医院之志工队□家扶中心
□张老师协会□世界展望会□伊甸基金会
□生命线协会□身心障碍福利服务中心
□心路基金会□创世基金会□理想家庭促进协会
单位或社团名称:
选择服务项目:
□社区服务 □寒暑假营队
□带动中小学活动
联络人,地址及电话
服 务 时 程
第一学期95年9月15日至96年2月底止
第二学期96年3月01日至96年9月14日止
学生证正面影本
学生证背面影本
邮局资料
(学生本人)
邮局局号(7码):□□□□□□-□
邮局帐号(7码):□□□□□□-□(请附缴存摺封面影本,拨款用途)
切结事项
1.选定后不得更改.
2.将遵守学校及服务机构一切规范,积极认真负责完成服务任务.
3.服务期间将填写服务日志.
4.服务时程结束后,需撰写500字服务心得.
5.如有违反上述事项,将取消下次申请资格,不得有异.
立切结人:______________
服教组 初核
□符合.
□不符合资格,原因
承办人: 单位主管:
申请日期:中华民国 年 月 日