现代血液净化技术在人工肝的应用—— 新型非生物人工肝的进展
郭利民 北京地坛医院
一,传统人工肝支持系统的类型
1994 年Uchino 提出人工肝支持系统的基本分类(表1) 至今仍为沿用.
表1 人工肝支持系统的分型
分型
主要技术
功能
I 型(非生物型)
血液透析/滤过,血液/血浆灌流
以解毒功能为主
II 型(中间型)
血浆置换
清除毒性物质,补充生物活性物质
III 型(生物型)
体外肝细胞生物反应装置
生物合成及转化
IV 型(混合型)
III 型与I,II 型的合成
兼有I,III 型功能
生物型/混合型人工肝目前尚停留于临床试验阶段,当前临床应用的仍是非生物型人工肝,其中常采用的治疗模式为血液灌流(blood perfusion, HP )和血浆置换(plasma exchange, PE).
1.HP:最权威的报告来自于英国伦敦皇家学院医院肝病研究所,1974 年～1988 年,他们对HP 治疗FHF 进行了系列研究.Gimson 和Williams 曾报告76 例FHF 的HP 治疗结果,29 例患者最终存活(38%),但IV°肝性脑病(HE)患者存活率仅为20%.O`Grady 的对照性研究报告显示,III°肝昏迷患者HP 治疗的存活率较高,可达50%～51.5% ;而患者IV°肝昏迷患者HP 的疗效较差,治疗组与对照组的存活率分别为34.5% 和39.3% ,影响预后的主要因素为脑水肿和肝肾综合症(HRS).
2.PE:日本90年代初文献报告,PE治疗FHF的存活率在20～46%之间,治疗药物性肝衰竭的存活率约为60%.2000年意大利的Se Silvestro总结了自1982年～1999年的PE治疗经验,70例FHF患者的存活率为41%.我国1998年～2001年的报告数据显示,重型病毒性肝炎(重肝)PE 的治愈好转率在42.2%～51.6% 之间.如按病情轻,中,重程度进行分级评价,重肝晚期病人的存活率多在20%以下(表2).江苏省的对照资料显示,PE治疗对重肝早期以及重肝晚期患者的存活率不产生重大影响;中期患者的存活率随并发症的增多而呈急剧下降趋势,尤以HRS 对病死率的影响较大.
3.血液透析(hemodialysis, HD):脑水肿和HRS是HP和PE疗效的主要影响因子.HD是传统的肾脏替代疗法, 但却不能用于HRS的治疗.1997年,Wikinson用HD治疗25例肝硬化并肾衰,患者无一例存活; 治疗50例暴发性肝衰竭(FHF) 合并肾衰患者,仅6例(12%)完全恢复.2000年,Arroyo总结了HD治疗I型肝肾综合征(HRS)的结果,非对照性研究证明无效,大多数患者在治疗期间死亡,并有严重不良反应.只有在解决肝衰竭的始动因素之后,HD才能发挥肾脏替代作用.1997年Kaplan等证实,肝肾衰竭病人在肝移植后,HD有助于维持水,电解质和酸碱平衡.
表2 我国PE治疗重型肝炎的治愈好转率
早期
中期
晚期
平均
1998
90.9%
71.0%
20.5%
51.55%
1999
84.6%
58.7%
19.0%
42.2%
2000
83.3%

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