医院感染管理方面存在的问题和对策
2004.1
医院感染不仅是一个严重的医学问题,而且也是一个长期困扰医疗机构管理工作者的问题.医院感染所造成的危害表现在多个方面,直接受害者是患者及其家属,表现为身体的,精神的,经济的损害和损失,甚至有可能付出生命的代价.作为收治患者的医院,既是感染发源地,似乎是肇事者,同时也是间接的受害者,包括正常医院秩序的打乱,工作量的额外增加,经济上的损失,等等.
近年来,国家卫生行政管理部门加大了对医院感染的监督,协调,甚至惩罚的力度,表现了对医院感染防控的高度重视,各地区都建立了"医院感染质量控制中心",起草了各类指导性文件,不断加大监管力度.各医疗机构也投入了大量的人力和物力,采取了许多切实有效的措施.更重要的是近十余年来医院感染防控专业人员的队伍已经发展起来,技术水平不断提高,工作实绩比较显著,而且已经从单纯的环境检测和数据统计逐步过渡到科学研究.然而,存在的问题仍然比较多,某些问题还十分棘手,甚至已经成为顽症.2003年的SARS的出现和流行,尤其是医务人员短期内的高感染率超过历史上任何一种传染病,引起了政府和卫生行政部门以及医疗机构的高度警惕,也因此促进了医院感染防控的管理和研究.以下就目前在医院感染防控方面存在的问题和对策谈一些个人看法.
一,从宏观上看医院感染防控方面存在的问题
由于医院感染的问题多年没有引起卫生行政管理部门和各级医疗机构的重视,所以我国真正开展医院感染的监控,防治和综合研究起步较晚.目前虽已经进入了一个相对成熟的阶段,但是仍然存在不足,需要改进.
(一)某些行政管理文件的严肃性不强 有些文件的形成时间是在"初级阶段",出现了一些漏洞,比如《医院感染管理规范》中提及医院感染的重点部门,竟然没有把传染病科列入;在质控检查项目中过分强调了医院感染科(办公室)人员的数量和规模,并作为扣分的重要指标,却没有明确指出人员的身份和归口管理的医院机关部们,出现了诸如"可以是某某某,也可以是某某某部门"的字样.《消毒技术规范》作为一个独立文件的形成是认识上的不够全面所造成的.作为古老的传染病学,在其教科书或学术文章中,消毒和隔离一直不可分割,尽管消毒和隔离是防范传染病的两个方面的工作,但两者的关联性很强,"《隔离规范》"似不可或缺.令人欣喜又令人遗憾的是,2003年11月,即SARS流行之后,国家卫生部修订了《医院预防和控制传染性非典型性肺炎医院感染的技术指南》,对呼吸道传染病的隔离问题作了重要描述和规定,但《指南》却出现了两处十分严重的,认识上的错误,其中针对消毒有这样一段描述:"……受到病原微生物污染时,应当先清洁,再进行消毒";而针对隔离却有这样一句话:"各区之间用颜色区分,即清洁区划蓝色线,半污染区划黄色线,污染区划红色线,以警示医务人员".这样明显的常识性的错误是不应该出现的,何况是最高卫生行政部门的文件.今后,类似文件一定要经过本专业领域的全国专家认真研讨,还可以发挥专业医学会专家的作用.对待具有法规性的文件一定要非常慎重,咬文嚼字,否则后果十分严重,要么误导基层医务人员,要么导致专业人士的愤怒.
(二)不同地区或同一地区不同医院发展不平衡 这是一个客观存在的事实,其原因不外乎以下几点:第一,经济发展水平受限.某些地区还没有足够的人力和物力"顾及"医院感染的问题,或者是由于对医院感染问题的认识不足,既缺乏上级部门的监管,也没有建立自身一套督查和防控体系;第二,同一地区同等级医院由于医院管理者的重视程度的不同,防控工作水平也有高低,而不同等级医院之间比较,更是有差距.有一个现象值得提出:上海市医院感染质量控制中心通过对抗生素使用,医院感染报告率,感染发生率,标本送检率,细菌指数,消毒隔离等综合指标的考评,结果显示,较高等级医院的防控工作并不优于二级或社区医院,原因是多方面的,比如收治的患者病情相对较重,或合并基础疾病的比例较高;病房条件较差,通风不良,人员相对较缺,而工作量却很大,等等,但是在个别医院是因为领导不重视,措施落实不到位.
(三)控管工作不到位,"抓小放大" 曾经有一段时间,卫生行政管理部门,包括医院感染质量控制中心,把医疗机构医院感染的漏报率,从事医院感染防控的专职人数的多少作为重要的考核指标,这还是与某些政策性文件的导向有关.虽然报告率的高低等是一些必抓的基础工作,但是如何最大限度地减少医院感染才是需要解决的最根本的问题,其他工作都应该围绕这个主线展开,不要把主要精力集中在枝节问题上,要有缓急,轻重和主次.
(四)人才队伍参差不齐,继续教育还需加强 医院感染被列入医院管理的一个重要内容为时并不长,因此真正懂业务的管理人才总体上是缺乏的.同时,什么人才适合做医院管理工作并没有经过医院高层管理者认真思考,有些医疗机构有明显的充数行为,少数医院甚至聘用一些退休的护士以保证医院感染办的人员数量.即使对已经从事医院感染工作多年的专职人员,在继续教育方面的投入也是不足的.

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