正常人血压呈明显的昼夜波动性,夜间 0～3 时处于最低点,早晨 6～8 时开始上升;8～10 时达高峰,白天基本上处于相对轻高的平坦水平且略有波动.糖尿病肾病患者血压昼夜波动分 3 种类型:昼夜节律减弱或消失型,夜间血压升高型和嗜铬细胞型.约 50%患者无夜间血压下降现象,甚至出现夜间血压升高而导致肾功能受损.因此,糖尿病肾病患者控制好血压,是延缓肾衰出现,延长生命的重要措施.
可了解病情发展情况.通常Ⅲ期糖尿病肾病初期血压在运动后升高,糖尿病肾病Ⅳ期,Ⅴ期血压持续升高.但常见到两种情况:(1)糖尿病合并高血压的基础上并发糖尿病肾病.(2)糖尿病并发糖尿病肾病后出现肾性高血压.据临床观察,糖尿病肾病合并高血压的患者可达 50%,高血压加速糖尿病肾病的发生发展,监测和控制血压是糖尿病肾病防治中的重要措施之一.对糖尿病患者可采用每 4 小时 1 次或每 6 小时 1 次进行血压监测,发现问题要与医师沟通,及时调整降压药的使用时间.同时,患者在用药期间改变体位动作宜缓慢,盐量限制在 3 克/天以下,多食富含维生素及纤维素的食物,并预防便秘.一般病人血压控制在 135/80 毫米汞柱以下,可延缓肾功能不全的发生.
药物降压的目标一般认为.糖尿病患者血压≥19.3/12.0～12.7kPa 时应加以控制,但降压不宜过低,以免肾血流灌注不足而加重肾脏损害.理想血压应控制在 18.7/12.0kPa.
降压药使用原则 应根据患者的具体情况选择不同种类的降压药物,坚持个体化治疗准则,
从小剂量开始,定时监测并记录血压,根据病人的年龄,合并症和降压反应等,随时调整用药或药量,尽量降低可能存在的与剂量相关的副作用.
用药依从性 护理人员要根据病人具体情况采取积极的措施,不断加强对患者用药依从性的教育,使患者充分认识到遵医嘱坚持服药的重要性,树立正确的健康信念,充分发挥其主观作用,达到最佳的治疗效果.
2.血糖观察
稳定地控制血糖是防止和延缓糖尿病肾病发展最根本的手段.对于糖尿病肾病患者控制血糖的主要措施是合理饮食和胰岛素皮下注射.
胰岛素治疗的患者,要配合饮食治疗.对注射胰岛素有抵抗情绪,心理压力较大,怕成瘾的患者,护理人员要给患者讲明道理,使其放下心里包袱.在注射胰岛素前要询问食欲,注射后要观察进食情况.对食欲减退患者应及时与医生沟通,对不进食的患者暂不注射胰岛素,以防发生低血糖反应及昏迷.对老年患者血糖高,波动大的要采用少食多餐,减慢进餐速度.每日主食 6两,分为 4～5 餐,采用低蛋白饮食,蛋白每日限制在 0.6～0.8 克/公斤体重,以补充优质动物蛋白为主,限制植物蛋白摄入,增加新鲜蔬菜含量.
3.营养护理
每日摄入的总热量以患者个人饮食习惯为基础,结合病情,年龄,身高,实际体重,活动强度,季节等情况来控制.在控制总热量的前提下科学,合理地安排饮食,定时定量定餐.
3.1合理控制能量摄入
能量摄入量以维持或略低于理想体重(又称为标准体重)为宜,根据病情,血糖,尿糖,年龄,性别,体重,活动量大小以及有无并发症确定.肥胖者(超过理想体重的 20%)体内脂肪细胞增多,增大,导致胰岛素的敏感性下降,故应减少能量摄入,使体重逐渐下降至正常标准值的±5%范围内;儿童,孕妇,乳母,营养不良及消瘦者(低于理想体重 20%),能量摄入量可适当增加 10%—20%,以适应患者的生理需要和适当增加体重.
3.2保证碳水化合物的摄入
碳水化合物供给量占总能量的 50%—60%为宜,甚至可以高达 65%,但不宜超过 70%,一般成年患者每日主食摄入量为 250—400 克.营养治疗开始时,应严格控制碳水化合物的摄入量,每日主食相当于 250 克,经一段治疗后,如血糖下降,尿糖消失,可逐渐增加主食至 300—400克,并根据血糖,尿糖和用药情况随时加以调整,单纯膳食治疗病情控制不满意者应适当减量,对使用口服降糖药或用胰岛素者可适当放宽.
糖尿病患者应选择宜多用粗粮和复合碳水化合物等血糖指数低的食物,少用血糖指数高的富含精制糖的甜食品.为改善食品的风味,可选用以甜叶菊,木糖醇,阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖的食品.食用水果,也应适当减少部分主食.
3.3 限制脂肪和胆固醇
一般膳食脂肪占总能量 20%—30%,其中饱和脂肪酸(动物油脂)占总能量应少于 10%;多不饱和脂肪酸(鱼油,大部分植物油)也不宜超过总能量的 10%,单不饱和脂肪酸(橄榄油,大部分坚果油);可占总能量的 10%—20%.胆固醇摄入量应少于每天 300 毫克,合并高脂血症者,应低于每天 200 毫克.糖尿病患者应避免进食富含胆固醇的食物,如动物脑,内脏,鱼籽,虾籽,蛋黄等食物.

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