5.输血及血液制品:视术中情况而定.
(九)术后住院恢复3-8天.
1.术后转监护病房,持续监测治疗.
2.病情平稳后转回普通病房.
3.必须复查的检查项目:血常规,血电解质,心电图,胸部X线平片.必要时查超声心动图,肝肾功能等.
4.抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间.可使用二代头孢类抗菌素,如头孢呋辛钠,儿童平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg,分3-4次给予.肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率1.5的患者需要手术治疗.
血流动力学没有明显改变者,是否手术尚有争议.
(二)禁忌证.
临床表现为发绀的艾森曼格综合征者.
(三)术前准备.
1.完成术前常规化验检查.血,尿常规,生化全套,凝血功能,感染性疾病筛查(乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病等).
2.所有患者应测量四肢血压,除外可能合并的主动脉畸形,如主动脉弓中断和主动脉缩窄.
3.重度肺动脉高压患者,术前给予间断吸氧治疗和应用血管扩张药,有利于降低全肺阻力,为手术治疗创造条件.
4.有充血性心力衰竭者,首先考虑强心利尿治疗以改善心脏功能.
5.病情严重的婴幼儿应当注意术前的营养支持治疗.
(四)麻醉,体外循环方法.
静脉吸入复合麻醉.升主动脉,上,下腔静脉插管建立体外循环.激活全血凝固时间(ACT)保持在400秒以上,使用抑肽酶者保持在750秒以上.
(五)手术方法.
1.体位及皮肤切口:多为仰卧位胸前正中切口下完成.为了美容的效果,可以选择左侧卧位右侧胸部切口.
2.心内直视闭合术:切开心包后,注意从心表面观察:①如并存部分肺静脉畸形引流,多为右上肺静脉位置异常,一般位于房间沟前方;②如合并肺动脉瓣狭窄,则肺动脉主干有狭窄后扩张及肺动脉主干上有喷射性收缩期震颤;③如合并室间隔缺损,则右心室流出道有收缩期震颤,并注意是否合并左上腔静脉畸形以及左心发育不良等.
(1)中央型房间隔缺损闭合术:用心房拉钩显露心房腔,直视下进一步验证病变是否与术前诊断符合,如确为边缘组织较厚的小缺损,可直接缝合.4-0无创针线从缺损的足侧开始往返连续缝合两道.缺损边缘第l道缝线要缝在结实的房间隔组织上.邻近冠状静脉窦的边缘时,注意勿损伤房室结.第2道缝线最好不要超出第l道缝线的范围,以免房间隔组织缝得太多,张力过大,易出现组织撕裂,发生缺损再通.缝完最后一针时,请麻醉师用气囊加压持续膨肺,将左心内的血和气体驱出后,缝线打结,将缺损完全闭合.
如为巨大的中央型房间隔缺损,直接缝合缺损容易发生撕裂,应当用涤纶片或自体心包片修补缺损.补片不宜过大,先用4-0无创双头针线带小垫片,将补片固定在缺损足侧缘,打结后先用左侧的针线,连续缝合法将补片与边缘缝合.邻近冠状静脉窦部分,缝针要尽量靠前缘或稍偏左侧,以免误伤传导组织.然后用另一根针线连续缝合补片与缺损右缘.两侧缝线在缺损的头侧会合.打结时,请麻醉师持续加压气囊并膨肺,使左心内残余气体随积血从最后的缝隙处溢出,再将缺损完全闭合.
缺损闭合后,开始复温并松开主动脉钳,心脏复跳后,在并行循环辅助下按常规闭合右心房切口.
(2)上腔型房间隔缺损闭合术:上腔型房缺位于房间隔高处靠近上腔静脉入口处,常有异常连接的右上肺静脉引流入右心房,少数还合并左上腔静脉异位引流.因此,右心房切口常需延伸到心房与上腔静脉交界处,才能充分显露房内的畸形.为避免损伤窦房结,所以向上腔静脉延长的切口应当尽量朝后方.暴露异位的肺静脉是修复上腔型房间隔缺损的关键.
用拉钩显露右心房切口,确认房间隔缺损与畸形肺静脉的位置关系以及缺损的大小.用涤纶片或自体心包补片修复缺损.如缺损太小,必须将其扩大,以便为右肺静脉入左心房建立一个足够大的通道.根据异常肺静脉距缺损的远近,用适当大小的补片,将房间隔缺损及异常肺静脉开口与右心房隔开.
用4-0无创伤双头针线先从异常肺静脉开口最高点向静脉口上缘连续缝合,再用另一头针线向静脉开口的下缘缝合,将两根缝线拉紧,补片被送入术野,再缝补片其余部分.如手术野比较宽敞,继续连续缝合,即可完成心房内的修复手术.按常规排出左心内的残存气体后松开升主动脉阻断钳,即可复温,在并行循环辅助下缝合右心房切口.但必须注意,如上腔静脉入口变窄,则应用4-0或5-0无创伤缝针线将一块等腰三角形补片的底边缝在房腔静脉交界处,以加宽上腔静脉的入口,补片的两边与对应的心房切口相缝合,然后继续缝合右心房切口的剩余部分.

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