骨盆骨折的分类及内固定治疗
近年来,随着体外骨折模型的建立,大宗临床资料的总结以及各种相关技术的引入,骨盆损伤的研究工作取得了一定的进展.
一,骨折分类系统的适用性互补
骨折分类的目的在于指导临床治疗,评价伤情特征,了解损伤机理,判断病程转归及推测预后结局等.然而,目前各种分型方法都难以同时满足上述要求.相比之下,Tile[1]根据骨折的稳定程度及其移位方向所提出的分类标准(表1)得到了学术界(AO/ASIF, OTA, SICOT)较广泛的认可,具有明显的优点:(1)有助于制定个体化治疗方案:对稳定型骨折(A1-A3):一般采取保守疗法;对分离性旋转不稳定型骨折(B1)可使用外固定支架或前方钢板固定;对压缩性旋转不稳定型骨折(B2,B3),应视伤情而定,其中骨折相对稳定者只需卧床休息,而骨折失稳者应同时对前后环施行手术固定;对旋转及垂直均不稳定型骨折(C1-C3),其前环损伤可使用外固定支架或前路钢板固定,后环骨折通常有三种处理方法——骶骨骨折,可采用骶骨棒或骶髂螺钉固定,骶髂关节脱位可选择骨盆后环前路钢板固定或后路骶髂螺钉固定,髂骨翼骨折可采用切开复位重建钢板和(或)拉力螺钉固定.(2)与损伤严重度(injury severity score, ISS)有一定的相关性.(3)强调骨折的移位方向和稳定性.(4)可间接反映软组织的损伤情况.(5)能在一定程度上提示远期疗效.
据文献报道[1,2],骨盆骨折常继发于直接暴力,其侧方压缩性损伤(lateral compression,LC)(图1)占41%-72%,前后挤压性损伤(anterior-posterior compression, APC)(图2)占15%-25%,垂直剪力型损伤(vertical shear, VS)(图3)占6%,复合应力性损伤(complex mechanism of injury, CMI )占14%.Young-Burgess[3,4]在总结Pennal和Tile[1]分型的基础上,以损伤机制为重点,提出了新的修订方法(表2),作者认为,该分类方法可作为判断骨盆损伤严重程度的预警性标准,其临床意义为:(1)注重暴力的传递途径及骨折发生的先后顺序,旨在减少对后环损伤的遗漏;(2)注意骨折局部及其伴发损伤的存在,并预见性地采取相应的复苏手段;(3)根据患者的全身情况结合骨折的具体表现选择恰当的救治方法.Dalal等[5]对343例多发伤的研究结果表明,患者的休克程度,脏器损伤,复苏需求及功能预后等主要与损伤机制有关.在Wright等[6]统计的98例患者中,Tile C型损伤的ISS平均为36分,而Tile A,B两型的总和仅为29分;同时,Tile C型骨折的输血量及死亡率是其它各型损伤的3倍.Whitbeck等[2]报告的42例患者中,由APC导致的骨盆前,后环联合损伤,其发生率和死亡率分别为47%和39%,明显高于VS组(37%和0%),这显然与Wright[6] 及Tile等人[1]的研究结论有所不同.因此,有关这一领域的研究还有待深入.
临床上,就描述伤情而言,此两种分类系统各有所长.然而,每种分型方法都是对骨折特征的人为界定,应用时可本着适用性互补的原则,分别归类,综合评估,这样才能更准确地判断损伤病理.
二,内固定模式的生物力学评价
骨盆后环是承载或负重的必经之路,有关各种内固定模式的生物力学研究亦多集中于此.临床上,最大限度地恢复后环结构的连续性和稳定性始终是外科治疗的主要目标.目前,能被多数学者认同的处理方法主要包括:(1)利用骶骨棒从一侧髂后上棘经骶骨后面贯穿至对侧固定;(2)使用两块两孔加压钢板,一块四孔方形钢板或骶髂关节解剖钢板将骶髂关节经前路固定;(3)用松质骨拉力螺钉将髂骨经骶髂关节固定于S1,2椎体.
Shaw等[7]用几种不同的内,外固定方法来稳定骶髂关节,结果发现其固定强度主要取决于骶髂关节的解剖形态和骨折的复位质量,采用同种固定方式处理不同个体的同类损伤时,其稳定程度各异,骶髂关节面粗糙不平和复位准确是取得满意疗效的主要因素.Simpson等[8]认为,后环的稳定程度除取决于骶髂关节的自身形状及其复位质量外,还与内固定器械的合理选择有关,用骶髂关节前路钢板或后路三枚松质骨螺钉的固定效果明显优于骑缝钉的力学强度.

图1 侧方压缩暴力的损伤结果
FIG.1. The pelvic ring disruptions caused by injuring force of lateral compression
图2 前后挤压暴力的损伤结果
FIG.2. The pelvic ring disruptions caused by injuring force of anterior-posterior compression

下一页