内河船舶船员特殊培训,考试,发证(审验)申请表
姓 名
性 别
身份证号码
出生地
服务单位
服务簿号码
现持适任证书
(如有)
等级:
适任证书编号:
职务:
申请
类型
1,初次申请 □
2,再有效审验 □ 原特培证书编号:
特培证书种类
1,油船O □ 2,散化船B □ 3,客船C □
4,滚装船R □ 5,高速船H □ 6,拖轮T □
最近三年水上服务资历
船 名
职 务
船舶种类
总吨
功率(千瓦)
任职起止时间
以上内容由申请人填写
以下内容由发证机关填写
安全记录
良好 □
不良 □ 说明:
申请人考试
(考核)成绩
理论:及格 □
不及格 □
实操:及格 □
不及格 □
经办人
意 见
经审核,申请人符合 □ 不符合 □ 发证条件,
拟同意 □ 不同意 □ 发证. 签名:
备注:
部门负责人
意 见
同意 □ 不同意 □ 经办人意见. 签名:
备注:
局领导
意 见
同意 □ 不同意 □ 部门负责人意见. 签名:
备注:
发证记录
证书编号:
发证(审验)日期:
经办人:
备 注
说 明
申请人应如实按要求填写,如有弄虚作假,取消考试或发(换/验/补)证资格.
用黑色钢笔填写,字迹应清晰,如格内不够填写,请另附纸.
□内适用打√,不适用打╳.
4,备注栏填写不同意发证的理由或对发放证书的限制等内容.