本

人

填

报

姓 名

性别

年龄

照

片

单 位

电 话

既往是否患有下列疾病?? □中“√”

□ 不具有

□ 具有：□癫痫病? □精神病? □癔病? □结核病? □肝炎? □眩晕

?????????????????? ????? 填报人签字：

内

科

血压： ??? /? ??? mmHg??????? 心脏： 心律? ????? 杂音

肺：□呼吸音清 □罗音? 肝脾：□未触及? □ 肿大

其它：???????????????????? 医师签字：

外

科

头颈：□未见异常? □异常 脊柱、四肢：□活动正常? □异常

皮肤疾病：□无? □有：□手癣 指甲癣? □手部湿疹? □银屑或鳞屑病? □化脓性皮肤病? □渗出性皮肤病

其它：???????????????????? 医师签字：

五

官

科

口吃：□无 □有??????? 听力：□正常?? □异常

外眼疾病：□无? □有； □沙眼? □结膜炎

其它：???????????????????? 医师签字：

理

化

检

查

HbsAg? 抗-HBs HbeAg 抗-Hbe 抗-HBc ALT AST 胸透

（各项检查附报告单）

检

查

结

论

? ???? 主检签字：????????? ??????? 体检单位（盖章）

年 ? 月 日