中医药防治慢性乙型肝炎的思考
上海中医药大学附属曙光医院 高月求
一,概况
慢性乙型病毒性肝炎在我国是高发病率的重大传染病.在全球3.5亿乙肝病毒携带者中,我国约占1亿,其中慢性乙肝患者约2000万,每年约有30万人死于与此相关的肝硬化,肝癌等疾病.自上世纪八十年代乙肝疫苗广泛应用以来,明显降低了乙肝发病率.卫生部2008年4月公布的2006年全国人群乙肝血清流行病学调查结果显示,我国人群乙肝表面抗原携带率从1992年的9.75%降至7.18%.1992年以来我国儿童感染乙肝病毒人数和乙肝表面抗原携带者分别减少了约8000万人和1900万人 [1,2].尽管如此,在未来相当长的时期里,我国仍然是一个"肝病大国".
肝炎病毒是嗜肝性病毒,人体免疫功能状态决定了临床转归方向.免疫应答"恰如其分"则可将病毒从机体清除;过强则导致死亡率甚高的重症肝炎;免疫麻痹或耐受则成为病毒携带者;免疫应答不全则导致慢性持续感染状态.不幸的是,绝大多数为病毒携带者和慢性肝炎.尤以慢性肝炎成为临床问题,在炎症因子长期反复的刺激下逐渐产生纤维化,直至发生肝硬化或肝癌.
鉴于上述,病毒性肝炎病毒感染是病因,免疫应答无力或紊乱是其主要发病机制,肝脏炎症及其纤维化是其病理变化的关键.从抗病毒,调控免疫,抗肝脏炎症,抗肝纤维化这四个环节治疗慢性乙型肝炎已成为共识[3].
西医治疗本病的最大贡献在于抗病毒,主要药物有干扰素以及拉米呋定,阿德福韦,恩替卡韦,替比呋定等核苷类似物.干扰素,核苷类似物促使HBV DNA转阴率分别约有30%和85%,HBeAg血清转换率约为30%.抗病毒药物完全应答率并不高,且存在病毒变异等问题[4].
中药除了抗病毒以外,在抗肝脏炎症,抗肝纤维化,调整免疫以及改善症状等方面均具有西医药所无法比拟的优势.笔者认为,慢性乙型肝炎发病率在我国如此之高,中医中药在治疗中所占份额又如此之重,发挥中医药防治重大疑难疾病的特色优势,要离开肝病是不行的,甚至是不幸的.
二,现状
中医中药在我国治疗慢性肝病的临床中占据主流地位,是首选药物,主要药物和常用药物.在多数场合下,不需要用西药作为基础治疗,可以最大限度地独立地用中药治疗本病.即便是西医,也在临床上广泛应用中药治疗肝病.
(一)中医药治疗肝病的成绩
1.抗病毒治疗
迄今在实验室已筛选出具有一定的抑制乙肝病毒复制的中药多达数百种,但临床效果却难以令人满意.其中值得一提的是,"八五"攻关期间开展了苦味叶下珠抑制病毒复制临床和实验研究,初步明确了不同产地,不同采收时间的苦味叶下珠对抗病毒疗效的影响,最佳品种抑制HBV DNA转阴率为20-30%,现有复方叶下珠胶囊等中成药上市.但在作用机制和制剂工艺方面尚缺乏深入研究.苦参素葡萄糖注射液,苦参素注射液,苦参素片剂等苦参素制剂也是抗病毒治疗的研究热点,苦参素制剂使HBV DNA转阴率约为39.2%-49.5%[5].笔者认为,目前难以期待单味中草药抗乙肝病毒的研究取得突破性进展,根据中医药的特点和优势,今后应将中药抗病毒的研究重点放在(1)发挥复方中药整体调节作用,(2)进一步提高西药抗病毒的疗效并减少其病毒变异和副作用等方面.我们应用补肾冲剂(院内制剂)联合拉米呋啶治疗慢性乙型肝炎52周,肝功能复常率为93.5%,一年后HBV DNA的阴转率为93.5%,优于单用拉米呋啶组,并可明显减少HBV的YMDD变异[6].
2.抗肝脏炎症治疗
中药抗肝脏炎症作用的疗效十分显著,疗效比较突出的主要有两类,一类是五味子制剂(商品名为联苯双酯,百赛诺,护肝片等),主要成分为五味子乙素,丙素等,能够可逆性地抑制肝细胞内的转氨酶活性,修复肝组织,增强肝细胞的解毒功能.另一类是甘草制剂(商品名为强力宁,甘草甜素,甘利欣等),对肝脏类固醇代谢酶有较强的亲和力,阻碍皮质醇与醛固酮的灭活,具有明显的皮质激素样效应,起到抗炎,抗过敏及保护肝细胞膜等作用.它如垂盆草制剂,山豆根制剂,齐墩果酸制剂等,都有抗肝细胞损伤,减轻肝细胞变性坏死,促进肝细胞再生的功效.
3.免疫调节治疗
具有调节慢性肝炎免疫功能作用的主要药物有猪苓多糖,香菇多糖,云芝多糖,黄芪多糖,冬虫夏草等.这些药物大多可以提高巨噬细胞吞噬功能,促进T淋巴细胞E玫瑰花结形成和转化,激发多种与免疫和抗炎反应有关的生物活性因子的产生,诱导干扰素产生.但在临床上,这类中药制剂适用于作为抗病毒及保肝护肝的辅助治疗,单独使用则疗效较差.慢性乙型肝炎的免疫发病机制极其复杂,今后应把研究的重点放在中药对乙肝病毒特异性免疫应答系统调控作用的方面,放在抗乙肝病毒与免疫调控联合作用的方面,只有将病因治疗和病机治疗的有机地结合起来,才能从根本上提高疗效.

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