中医门诊部调查表
(中医,中西医结合,民族医门诊部)
表 号:中医调查3表
制表机关:国家中医药管理局
批准机关:国家统计局
批准文号:国统制[2009]57号
有效期至:2010年6月30日
组织机构代码 □□□□□□□□-□
组织机构名称(签章)______________________________________________________
1基本情况
1.1 机构属性代码
1.1.1 经济类型代码 □□
1.1.2 卫生机构类别代码 □□□□
1.1.3 机构分类管理代码 □
1.1.4 行政区划代码 □□□□□□
1.1.5 设置/主办单位代码 □
1卫生行政部门 2其他行政部门 3企业 4事业单位 5社会团体 6其他社会组织 7个人
1.2 基本信息
1.2.1 法定代表人(单位负责人)____________________________________________
1.2.2 注册资金(万元) □□□□□□
1.2.3 单位地址____________________________________________________________
1.2.4 邮政编码 □□□□□□
1.2.5 办公室电话 □□□□□(区号)—□□□□□□□□
1.2.6 单位成立时间 □□□□年□□月
1.2.7.1 是否医疗保险定点机构(Y-是,N-否) □
1.2.7.2 是否新农合定点机构(Y-是,N-否) □
2人员情况(人)
2.1 编制人数 □□□□
2.2 在岗职工数 □□□□
2.2.1 卫生技术人员 □□□□
2.2.1.1 执业结构
2.2.1.1.1 执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.1 中医类别执业医师
2.2.1.1.1.1.1 其中:中医执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.1.2 中西医结合执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.1.3 民族医执业医师 □□□□
2.2.1.1.1.2 其中:师承和确有专长人员 □□□□
2.2.1.1.2 执业助理医师 □□□□
2.2.1.1.2.1 中医类别执业助理医师
2.2.1.1.2.1.1 其中:中医执业助理医师 □□□□
2.2.1.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师 □□□□

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