内蒙古科技大学家庭经济困难学生认定申请表
( —— 学年) 编号:
学生基本情况
姓名
学号
性别
民族
出生年月
身份证号
政治面貌
班级
学院 专业 班
在校联系电话
家庭住址
省 市 县 镇 村
家庭联系电话
学生在校情况
消费情况
在校需消费___元/月,家庭提供生活费 元/月
每年需交学费,住宿费金额: 元;目前欠费总金额: 元;
本学年是否申请助学贷款 ,获得助学贷款金额 元.
□电脑,价值: 元;□PSP,价值: 元;□手机,价值: 元;
□Mp3,价值: 元;其他高消费物品:
□吸烟,□酗酒;□上网,每月约 小时;□外出旅游
上学年获得资助情况
□国家奖学金;□国家励志奖学金;□国家助学金 元;
□伙食补助 元;□社会奖助学金 元;
□减免学费 元;□勤工助学 元;□返乡补助 元;
□其他校外,校内资助(需注明):名称 金额
上学年已获资助总金额:
元
学生家庭情况
家庭
情况
□农村 □农村建档立卡贫困户 □城镇 □城镇低保户
□父母离异 □单亲 □孤儿 □烈士子女 □优抚家庭子女
□残疾学生 □父母一方残疾 □父母双方残疾 (填写本栏者请提交残疾证复印件)
家庭是否遭受突然变故,造成经济来源匮乏
□无
□遭受自然灾害,农作物或家庭财产受损情况: ;
□父母双方或一方失业,目前家庭经济来源: ;
□学生本人突患重病; □家庭成员突患重病;
□其他(详细说明):
家庭年收入
元
家庭劳动力
人
总人口
本年度家庭成员大病支出情况
病因及病情:
总支出: 元
家庭成员及
受教育情况
(义务教育及军校,师范等免费教育除外)
姓名
与本人关系
学校名称,学制,目前所在年级
学生陈述申请认定理由

注:请认真,详实陈述理由,可另附详细情况说明. 学生签字: 年 月 日
民主评议
推荐档次
A.家庭经济特殊困难 □
陈述理由
经本评议小组充分调查,了解该生日常消费行为,学习,品德等各方面表现,认为其上述内容(□真实,□不真实).本评议小组成员共 人,在组长的组织下,按照我校认定条件,进行了认真,实事求是地民主评议,同意认定该生为家庭经济 学生.认定的民主评议过程记录另附(小组全体成员签字).
其他理由:
评议小组组长签字: 年 月 日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济一般困难 □
D.家庭经济不困难 □
认定决定
学院
意见
经评议小组推荐,本学院认真审核后,
□ 同意评议小组意见.
□ 不同意评议小组意见.调整为 .
工作组组长签字:
年 月 日
(学院公章)
学生资助中心意见
经学生所在学院提请,本机构认真核实,
□ 同意工作组和评议小组意见.
□ 不同意工作组和评议小组意见.调整为:
.
负责人签字:
年 月 日(公章)
注:1,请认真,详细填写此表中的所有内容,并保证所填信息真实有效.学校如发现填写不实者,将进行严肃处理. 2,此表请用钢笔或碳素笔填写,请勿用圆珠笔填写.