胆囊三角区解剖关系不清胆囊切术式的探讨
纳贝 祖木拉提
乌鲁木齐市第一人民医院分院,乌鲁木齐 830011
1 临床资料
共32例,男10例,女22例,年龄30~70岁,病程最长18d,最短2d.既往均有右上腹或剑突下反复发作的疼痛史,并有肩背放射痛,大多数有食欲不振,厌油腻,怕吃鸡蛋病史,有8例轻度巩膜黄染史.B超检查均见胆囊壁增厚,壁毛糙,24例体积缩小,32例胆囊内均有结石声影,胆总管显示不清,术中所见胆囊三角区解剖关系不清,胆囊床紧密粘连间隙不清,胆囊壁增厚无法分离.其中28例胆囊萎缩,有2例胆囊在肝床上只露出一条很小面积,胆囊暴露很少,甚至无法牵引,还有2例胆囊和大网膜,十二指肠紧密粘连.
2 手术方法
2.1 胆囊部分切除术
进腹后,在分离胆囊和周围组织粘连时,胆囊三角区三管(胆囊管、胆总管)关系不明确,分离胆囊困难时,先用纱布保护周围组织,然后用电刀将胆囊前壁切开,吸净胆囊内容物,取出结石,继续切到胆囊管的入口处,将肝床外的胆囊壁用电刀切除,对剩余在肝床上的胆囊壁的粘膜用石炭酸彻底烧灼,碘酒擦试,用刮匙刮干净,对渗血或出血点用电凝烧一下,再用盐水擦干,在胆囊管入口处行内荷包缝扎.
2.2 胆囊切开只做粘膜清除术
对反复发作的慢性胆囊炎,胆囊壁增厚体积萎缩变小,用电刀切开胆囊前壁,取出结石,尽量做到能切的胆囊壁用电刀切除,若胆囊已萎缩成条状,取出结石.边缘用电刀止血后,粘膜尽量刮除,再用石炭酸,碘酒烧灼,在用盐水擦干.若有渗血可用电凝止血,胆囊管没有完全确定闭锁,一定在作内荷包缝合,以防术后发生胆瘘.
以上1、2术式边缘电凝止血后均不缝合肝床.
2.3 胆囊十二指肠吻合术
2.4 有两侧慢性增生性胆囊炎,增生严重,周围粘连也很严重,并和十二指肠紧密粘连无法分离.
在这种情况下,作胆囊十二指肠吻合术一方面可取除胆囊内容物,另一方面胆汁通过十二指肠通畅.方法是靠近粘连部位,先切开胆囊取除内容物(切口长约1cm),在十二指肠切1cm切口,先全层缝合粘连部位,其它部位也全层对合缝合,浆膜层在间断缝合.
3 术式的要求
3.1 适应征
(1)粘连严重,三管解剖关系不清.
(2)胆囊壁增厚体积变小,粘连严重.
(3)胆囊与十二指肠粘连严密无法分离.
3.2 操作注意点
(1)胆囊前壁切到胆囊管处便可,防止向下损伤胆总管、肝总管和血管.
(2)在胆囊管处,最好行内荷包缝合,防止胆瘘发生,缝合时缝针不能过深,防止损伤胆总管、肝总管和血管.
(3)在处理胆囊内粘膜时,损伤要轻,防止用力过猛或刮的太深损伤肝脏.
(4)胆囊内用石炭酸或碘酒涂擦后,要用酒精、盐水擦干净,防止腐蚀过深.
(5)切除部分囊壁后,边缘不用缝合关闭肝床,防止渗出液积聚包裹,畅开肝床可使渗出液到腹腔后腹膜可以吸收.
(6)术中若渗出、出血过多,可再腹壁放引流,若渗出不多无出血不必放引流.
(7)使用电刀,一方面缩短手术时间,二是止血快可靠 但要注意若是胆囊动脉必须丝线结扎止血.电刀使用时不能靠近"三管"处和肠管处等内脏处,以防电刀的传导损伤.
4 术后病情观察
未发生并发症,均在术后10-18d出院,一例放引流者2d拔管,20d出院随访28例生活质量均好.
5 小结对慢性胆囊炎胆石症的患者,胆囊切除仍是目前最好的方法.对粘连慢性胆囊炎胆石症反复发作,粘连严重,解剖关系不清,分离困难,以上术式没有并发症发生,缩短手术时间,保证术后安全,术后恢复较快,使患者生活质量提高.
作者简历 纳贝,男,38岁,哈族,大学本科,工作单位:乌鲁木齐市第一人民医院分院外科,邮编:830011,电话:3665638